难治性哮喘的诊断与治疗.pptVIP

难治性哮喘的诊断与治疗 2011年10月15日于常州 ; 临床上大约有5％ 的哮喘患者，经常规治疗后症状仍难以控制。这些病例被称之为难治性哮喘。 Refractory asthma （RA） Difficult-to-treat-asthma（DTA） 难治性哮喘是内科医师们经常面临的临床难题，也是造成哮喘病情迁延,甚至致死的常见原因。;一、难治性哮喘的定义(2000年ATS); 次要特点： 1.除每天需要应用激素治疗外，还需要使用 LABA、茶碱或白三烯药物治疗； 2.每天或接近每天均需要使用SABA来缓解症状； 3.持续的气流阻塞(FEV1％80％预计值,PEF日内 变异率20％； 4.每年急诊次数超过1次； 5.每年需要使用3次口服激素治疗； 6.口服激素或ICS减量≤25％即导致哮喘恶化； 7.曾有过濒死的哮喘发作。;难治性哮喘的定义(2006年GINA);二、RA的临床类型和特征 ; 2、 脆性哮喘(Brittle asthma) ; 脆性哮喘的分型;3、 慢性难治性哮喘： ; 4、致死性哮喘：; 包括气道阻塞、急性左心衰竭和COPD等许多疾病均可出现哮喘样呼吸困难. 这些疾病误诊为哮喘,是造成所谓“哮喘”难治的一个主要原因。 因此，考虑是否存在引起喘憋的其他疾病在评价哮喘的诊治上至关重要。; 该病是由声带上2／3内收缩造成气道阻塞所致。这类患者中32％ 合并有哮喘，当VCD得到控制后哮喘症状会缓解。 绝大多数VCD患者都伴有精神症状。 症状持续的VCD患者，流速环显示有扁平的吸气相。该病可通过纤维支气管镜(简称纤支镜)或喉镜检查证实。 VCD的治疗较为困难，需要接受包括口服激素，心理评估及谈话治疗等。; 病因包括气道或纵隔肿瘤、创伤和感染等。 其喘憋特征为吸气性呼吸困难,呈进行性加重，无明显缓解期，支气管扩张剂治疗无效。查体可见“三凹征”或吸气性哮鸣。肺功能显示流量一容积曲线出现明显变化时具有诊断价值，CT(最好三维成像)扫描、纤支镜检查可确定病变的部位、性质和程度。; 3．复发性多软骨炎： ; 4．闭塞性细支气管炎： ; 5．COPD：; 6．心源性哮喘：;四、具有部分哮喘特征的疾病;又称过敏性肉芽肿，是较少见的疾病，约占难治性哮喘患者的1％ 。 可能与药物(磺胺药、青霉素)、细菌、血清等变应原引起的Ⅲ型变态反应有关，中青年多见。 可有哮喘、鼻窦炎、外周血EOS超过10% 和系统性血管炎。在气道病理中可发现血管外肉芽肿病变和坏死性血管炎。 所有难治性哮喘患者均应考虑到CSS。; 1、胃食管反流引起的哮喘 Osler早在1892年的医学教科书中就已指出，哮喘病人知道以中餐为主，以避免因晚餐进食过多而导致哮喘发作。 1976年Mays首先提出“胃性哮喘” 的概念。现已明确，胃食管反流(GRE)是引起难治性哮喘的常见原因。 Shapiro等报道一组激素依赖性哮喘患者中GER的发生率高达47％ 。 ; GER患者由于酸性胃内容反流到食管刺激食管中下段黏膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛，也可因少量胃内容物被误吸入呼吸道，直接刺激气道内迷走神经感受器引起气道收缩。 这些患者仅仅给予抗哮喘药物进行治疗，往往疗效不佳，应同时治疗GRE(药物或外科手术)。 ; 哮喘患者不断地吸入或反复接触周围环境中的过敏原或其他致喘因子，可使其哮喘症状变得难以控制。 可造成难治性哮喘的过敏原种类繁多。 (1)阿司匹林等解热镇痛药物：新近有学者报道，在ICU病房内接受机械通气治疗的支气管哮喘患者中，8％对阿司匹林类解热镇痛药不耐受； (2)义齿或其他嵌入体内的金属异物.; (3)食物或添加剂过敏； (4)其他如丝绵衣服或蚕丝为原料制作的玩具、羽绒枕头或靠背、居室内放置的樟木箱或油漆气味、厨房或卧室中的蟑螂等； (5)职业性变应原：如邻苯二甲酸酐(PA)、甲苯二异氰酸甲酯(TDI)、木尘、蚕丝等。对于动物饲养工作者来说，鼠尿也可能是导致难治性哮喘的重要致喘原。 ;鼻旁窦炎导致支气管哮喘难治疗的可能机制： (1)鼻旁窦黏膜上皮受炎性刺激后，经过副交感神经的鼻-支气管反射，即“神经放大作用” 而引起支气管痉挛； (2)鼻旁窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管