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施工单位： 里程桩号： 工程部位： 盖板制作检查记录表 分项工程： 编 号： 分部工程： 基 本 要 求 □1.分块的接缝应与沉降缝在同一平面内。 □2.在吊移出预制底座时，混凝土的强度不得低于设计所要求的吊装强度。 实 测 项 目 项 次 检 查 项 目 规定值或 允许偏差 检查方法和频率 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 检查结果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率(%) 1△ 混凝土强度 (MPa) 在合格标准内 按附录D检査 2△ 高度 (mm) 明涵 +10，-0 尺量：抽查30%的板，且不少于 3块板，每板检查2个断面 暗涵 ≥设计值 2 宽度 (mm) 现浇 ±20 预制 ±10 3 长度 (mm) +10，-20 尺量：抽查30%的板，且不少于 3块板，每板检查两侧 施工单位自检意见： 检测负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日