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精品文档 精品文档 精品文档 精品文档 脑梗死（急性期）治疗临床路径（第一天）： 一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出 版社） 临床表现：急性起病，出现神经系统受损的局灶症状和体征者，伴或不伴头晕头痛、意识障碍等。 头颅 CT 排除肿瘤脑内出血改变。 临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统 损害。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 一般治疗：低盐低脂饮食，维持生命体征和内环境稳定，根据病情选择运 动处方。 调控血压。 改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。 治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。 防治并发症。 根据病情需要决定是否吸氧。 早期康复治疗。 （四）临床路径标准住院日为 8-21 天。 （五）进入路径标准。 第一诊断必须符合脑梗死（ICD10：I63.9）疾病编码。 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本 路径。 （六）住院后检查的项目。 必需检查的项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C-PR； （3）头颅 CT 、胸片、心电图。 根据具体情况可选择的检查项目：头颅 MRI，MRA 或 DSA。 （七）选择治疗及用药。 脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根据病情决定）。 降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。 改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。 缓泻药。 纠正水、电解质紊乱药物。 根据病情需要决定是否康复治疗。 （八）监测神经功能和生命体征。 生命体征监测。 生命体征监测。 NISS 卒中量表。 （九）出院标准。 患者病情稳定。 没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。 合并梗塞后出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。 辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和 住院费用增加。 既往合并有其他系统疾病，脑梗死后可能导致既往疾病加重而需要治疗， 导致住院时间延长和住院费用增加。 脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径： 适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9） 住 院 第 一 天日期诊疗工 住 院 第 一 天 日期 诊疗工 作 年 月 日 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 询问病史及体格检查 进行 NIHSS 评分开出辅助检查项目开放静脉通道 需要吸氧者给与吸氧（1~5 项在入院 15 分钟内完成） 阅读 CT 扫描结果，排除脑出血 追访检查结果做出初步诊断 筛查是否适合溶栓治疗 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案（6~10 项在入院 60 分钟内完成） 选择以下治疗方案： （1） 抗凝治疗□（栓塞性梗死首选，此类患者不适合溶栓） 适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。 禁忌症：①NIHSS 评分15 分； ②头颅 CT 有出血、有大面积缺血性脑梗塞现象； ③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。4 家属或监护人拒绝。 降纤治疗□ 抗血小板治疗□ 12. 完成首次病程记录和“大病历” 医 嘱 非溶栓 选择一种治疗方法 抗血小板□ 抗凝□ 降纤□ 长期医嘱： 神内 I 级护理 饮食 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食（营养配餐或自制营养流食）□ 测血压 频次（ ）□ 褥疮护理（多部位）频次（ ）□ 抗血小板治疗□（选 1 种） 阿斯匹林□300mg ，qd 氯吡格雷□300mg ，qd 6 抗凝治疗□（选 1 种） 低分子肝素钠（钙）□4000u 或 6000u/ih/q12h 华法林□ 7 脱水剂□（颅内高压者选用 1-2 种） 甘露醇□125mlml，ivgtt 频次 甘油果糖（或甘油盐水）□250ml，ivgtt q12h 8 扩容制剂□ 降纤治疗（选 1 种）（FIB1g/l，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物） 神经保护剂□（选 1 种） 活血祛瘀中药制剂或其他改善循环制剂等□（选 1 种） 临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项 心电图、头颅C 或/和头颅MRI、颈动脉超声。 瞳孔眼底检查 认知评定或NIHSS 评分 肝素钠□ 用法： 护 1. 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生