病情评估制度.docxVIP

关于患者病情评估制度的补充规定 为使患者从进院开始就能得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，明确患者病情评估实施范围、意义和方法，加强患者病情评估环节质量管理，保障患者安全，提高医疗质量，制定本规定。 一、病情评估的定义及意义：患者病情评估：指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的生理、心理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，为诊疗方案的制订和实施提供依据和支持。病情评估的意义在于由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。 二、评估对象：来医院就医的急诊、门诊、住院和其他途径到达的患者。 三、患者病情评估的分类 (一) 门诊患者评估及再评估(二) 急诊患者评估及再评估(三) 住院患者评估及再评估(四) 手术评估 (五) 麻醉评估 (六) 镇痛镇静评估 (七) 麻醉恢复室评估(八) 出院评估 四、患者评估资格要求 （一）评估人员必须同时满足以下两个条件1、注册执业医师 2、医院在职员工 （二）不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患者评估，其书写的医疗文书必须经有资格人员的审核和签字方为有效。 （三）紧急情况下(如突发病情变化需紧急救治、发生突发公共卫生事件大批患者需救治时)，进行评估的医护人员的资格可不受执业范围限制，待条件允许时立即请相应专科医师进行评估。 （四）特殊岗位医师的评估 1、理疗科医师、牙科医师、针灸医师具备对专业患者进行临床评估的资格。 2、放射科医师、检验医师、超声医师及其他辅助检查科室的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告，其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。 五、各类评估具体内容： （一）门诊患者评估 1、初诊评估：医师在患者初次就诊时进行评估并记录的内容包括但不限于：就诊时间、主诉、现病史、对诊断有意义的相关体征及检查结果、诊断、治疗意见、疼痛评估及处理情况、健康教育、随诊计划和医师签名等。 2、复诊评估：在初诊内容的基础上，更注重病情的变化和新出现的症状和体征，并对初诊的评估进行修改和评价。 （二）急诊患者评估1、初诊评估 非抢救的急诊患者初诊评估内容按照门诊患者初始评估内容来进行。 抢救的急诊患者初诊评估要尽量简单、有效，评估内容根据患者当时的具体情况决定，尽可能简单、快捷而且有效。 紧急情况下，由于医师没有时间记录评估结果时，为了保证这些重要评估信息的及时沟通，评估者要把对患者的评估情况大声口头 报告给参与抢救的其他人员听。医师在抢救完成后6 小时内补记与抢救相关的记录。 2、复诊评估 患者病情比较稳定，按门诊患者再评估要求进行。 留观患者，每班至少要有一次再评估，并且评估人要做相应记录。评估内容与住院患者的再评估相同。 病重（危）患者再评估，根据患者病情变化随时进行，评估内容与住院患者再评估相同，并且及时记录在病历中。 离开急诊室评估，包括但不限于患者治疗的最终结论、患者离院时的情况及时间、患者随诊有关的事宜。 （三）住院患者评估 1、初次住院患者初始评估 对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查等项目进行评估，判断患者的病情，制订相应的诊疗计划。按照病历书写规范，在患者入院后8 小时内完成首次病程记录，入院后24 小时内完成入院记录。 如果患者是少数民族或者有特殊的生活习惯，应记录在病历中。 如果患者为疼痛、精神障碍、有营养问题、跌倒高风险、活动能力障碍等患者时，主管医师在48 小时内根据患者的情况决定是否需要邀请疼痛、心理、营养师、康复医师对患者进行进一步的评估。疼痛、心理、营养、康复医师收到邀请后24 小时内完成相应评估，同时要与主管医师及护士进行沟通，制定相应诊疗计划。 2、再入院患者的初始评估 所有再入院患者均须重新进行初次评估。 初次评估内容包括初次住院患者初次评估内容，同时要对患者病情发展变化、患者对治疗的反应等情况进行评估并记录在病 历中。 3、住院患者再评估 1）住院患者住院期间应根据患者病情适时进行再评价，评价的内容包括，但不限于 ⑴患者的症状及体征的变化、患者各项辅助检查结果的判断与分析。 ⑵判断对患者实施的治疗决策是否恰当、治疗方案对患者是否合适。 ⑶患者对治疗效果是否满意、患者对治疗的反应如何。 ⑷患者当前诊断是否需要修正。 ⑸患者疼痛、精神障碍、营养问题、活动能力障碍等是否得到控制。 ⑹患者的下一步诊疗安排、患者是否符合出院标准、患者康复情况等。 2 ）住院患者再评估的频度，原则上按照以下要求执行，根据患者病情必要时随时进行并记录。 ⑴急性期的患者每天至少评估一次并记录在病历中。 ⑵当患者的治疗、检查、病情有变化时，要随时进行评估并记录在病历中。 ⑶病情稳定、诊疗未发生变化，每三天对患者的情况进行