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病人病危通知书模板 亲属： 患者性别年龄床号病案号 诊断为现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化， 随时可能危及生命，特下达病危通知。 尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。 医师签名：日期：年月日时分亲属签名： 亲属与患者的关系： 身份证号码：日期：年月日时分医院科 (本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份) 亲属： 内科 床住院治疗， 诊断为，虽然积极救治但目前病情趋于恶化， 随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措 施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况 下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗段， 请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病重(危)通知书” 后立即告诉我科。 颍上协和医院朝阳分院科室：内科医师签名：日期：年月日时分 亲属∕监护人签名：日期：年月日时分亲属与患者病人的关系： 身份证号码： (本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份) 姓名： 性别： 年龄： 病历号： 尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人： 您好!您的家人 现在我院 科治疗。目前诊断为： 虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况： ①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;④弥散性血管内凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷;⑦其他难以预料的意外情况(如回家后出现突发意外等)。 上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救， 在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意， 依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然 后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。 如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问; 此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学 技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。 医师陈述： 我已经将患者目前的病情危重，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托人详细告知。 医师/士签名： 签名日期： 年 月 日 时 分 患者家属或法定监护人、授权委托人的意见： 关于患者目前的危重病情，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施，医护人员已向我及家属详细告知并 嘱转上级医院进一步诊治，我及家属已经了解患者目前的病情危重， 并同意医护人员对患者进行抢救、但拒绝转上级医院，对拒绝救治， 转院所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委 托人自行承担。 患者家属/法定监护人/授权委托人签字： 与患者关系： 签字日期： 年 月 日 时 分 注：此通知书为一书两份，家属和医院各持一份。