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* 多重耐药病人护理查房 2016.12 主 要 内 容 1 多重耐药菌定义 2 多重耐药菌产生原因 3 多重耐药病例介绍 4 多重耐药感控措施 青霉素是人类历史上最伟大的发明之一，也是促成超级细菌的推手 超级细菌 （ super bugs ） ? ? 指多重耐药菌，包括泛耐菌（如铜绿假单胞菌） 例如产 Ⅰ 型新德里金属 B- 内酰胺酶（ ndm-1 ） 铜 绿 假 单 胞 菌 多重耐药菌 ? multi-drug resistant bacteria MDR ? 指细菌对三类（比如氨基糖苷类、红霉 素、 β －内酰胺类）或三类以上抗生素同 时耐药，而不 是同一类三种。 泛耐菌 ? pandrug-resistant bacteria,PDR ? 对除多黏菌素，舒巴坦可能敏感 外的所有临床可获得的抗生素均 耐药的细菌。 PDR 是 MDR 中的特殊类型 。 细菌产生耐药性的机理 抗菌药物钝化酶 IV 主动外排 AB AB PBP g g PBP plasmid g PBP III 通透性降低 I 抗菌药物钝化 II 抗菌靶位变异 细 菌 的 耐 药 性 天然耐药 获得性耐药 交叉耐药 自然界中本来就存在大量的 “ 天然耐药基 因 ” ，临床对 抗生素的滥用 如同 “ 筛选压 力 ” ，造成细菌基因突变及耐药基因的转移， 从而演变成人类的噩梦 —— 临床上的 “ 耐药菌 ” 耐药是选择出来的 药物治疗 敏感菌落中 存在着自发 的突变菌株 给予抗菌治疗 后，因为敏感 菌株的相继死 亡，突变菌株 被选择出来 耐药的克 隆在过去 曾是敏感 的菌落中 生长 在治疗过程 中耐药成为 临床表现 多重耐药菌主要来源 ? ? ? 抗菌药物的选择 社区获得性病原菌 来源不明（如环境污染及工作人员携带） 医院耐药菌增加的原因 ? 耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）： 由于 医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐 药基因转移的耐药菌进行了筛选 ? 耐药菌传播增加： 通过医护人员尤其手的接触， 细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内 的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药 菌在医院间甚至社区进行传播 污染环境 飞沫 痰 皮屑 排泄物 污染的设备 定植者 空气传播 工作人员的手 易感者 WHO 对我国滥用抗菌药的评估是： 中国 97% 的病毒性支气管感染患者使 用了抗菌药；住院患者中，抗生素的 使用率达到 70% ，外科患者更是几乎 人人使用，比例高达 97% 。 WHO 发出的警告： “ 滥用抗生素将使人类回到 无 抗生素时代 ” 加强抗菌药物合理使用的管理和 对耐药性的监测和研究已是… 否则明天我们 将这样生活 刻不容缓 肺部 感染 皮肤的 定植 尿路 感染 血源性 感染 伤口的 定植 和 感染 常见的多重耐药菌 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 耐万古霉素的肠球菌（ VRE ） 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（ MRSA ） 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（ MRCNS ） 产超广谱 B- 内酰胺酶的肠杆科细菌 (ESBLS) 肺克 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（如 KPC 酶 ,NDM-1 ） 头孢菌素酶 (AMPC 酶 ) 多重耐药鲍曼不动杆菌（ MDR-AB ） 多重耐药铜绿假单胞菌（ MDR-PA ） 多重耐药菌感染对患者危害 1 2 3 4 5 延长住院时间 增加发病率 增加病死率 医疗费用增加 医疗资源的消耗增加 患者病例 3 床，陆德荣，男， 68 岁，患者于 12 月 5 号“ 门静脉断流术 + 贲门周围血管离断术术”后转入 我科，入科时带入腹部引流管两根，腹部空肠 管一根。神清，皮肤轻度黄染，生命体征基本 平稳，心率 110 次 / 分。 既往史：乙肝史 入院诊断： 1 ，门脉高压 上消化道出血 2 ，乙肝后肝硬化失代偿期 实验室异常检查： PT ： 18.4s ， APTT ： 33.9s ，直接胆红素 87.6umol/l ，中性粒 细胞计数 19.70*10 ∧ 9/L ，白细胞 21*10 ∧ 9/L ，血红蛋白 84g/L 12.08 腹腔引流液细菌培养： 鲍曼复合群 不动杆菌， 铜绿假单胞菌。 患者目前治疗 ? ? ? ? ? ? ? ? 泰能抗感染 白蛋白纠正低蛋白血症 输注血浆改善凝血功能 兰苏化痰 潘妥洛克抑酸护胃 瑞甘护肝 乌司他丁抗炎 氢化可的松抗休克 护理问题 ? ? ? 体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水 钠潴留有关 营养失调 低于机体需要量：与肝功能减退、 门静脉高压引起消化和吸收障碍有关。 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、 皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。 ? ? ? 焦虑：与对疾病知识的缺乏及预后有关 潜在并发症：上消