幼儿园儿童入园所健康检查表.docxVIP

附件1 儿童入园〔所〕安康检查表 姓名 ? 性别 ? 年龄 ? 出生日期 年月日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 ? 儿童家长确认签名 ? ? 体格检查 体重 kg 评价 ? 身长〔高〕 cm 评价 ? 皮肤 ? 眼 左 视力 左 耳 左 口腔 牙齿数 ? 右 右 右 龋齿数 ? 头颅 ? 胸廓 ? 脊柱四肢 ? 咽部 ? 心肺 ? 肝脾 ? 外生殖器 ? 其他 ? 辅助检查 血红蛋白(Hb) ? 丙氨酸氨基转移酶(ALT) ? 其他 ? 检查结果 ? 医生意见 ? 医生签名：检查单位： 体检日期：年月日〔检查单位盖章〕 ?附件2 ???????????儿童转园(所)安康证明 〔留存单〕 儿童姓名 ? 性别 ? 出生日期 年月日 离园日期 ? 转入新园名称 ? 既往病史 ? 目前安康状况 ? 家长签名 ? 卫生保健人员签名：转出单位： 日期：年月日〔转出单位盖章〕 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 ? ????????????????????儿童转园(所)安康证明 ? 儿童姓名 ? 性别 ? 出生日期 年月日 离园日期 ? 转入新园名称 ? 既往病史 ? 目前安康状况 ? 家长签名 ? 卫生保健人员签名：转出单位： 日期：年月日〔转出单位盖章〕 备注：自儿童离园之日起有效期