病案管理制度建设与流程.pptVIP

4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。 3．为每一位住院患者建立并保存病案。 【Ｃ】 （1）每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。 （2） 有唯一识别病案资料的病案号。 （3）有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 （1）通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。(任意抽查2个科4例多次住院病人,核对病案号的同一性) （2）保证病案的完整性、连续性。 （3）职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。(查职能监管记录) 4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。 4. 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 【Ｃ】 (1)病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。 (2)病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。(现场随机抽病历检查) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 (1)病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 (2)病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 (3)病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 (4)有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。 病案管理制度建设与流程——在等级医院评审中病案方面的准备及相关条款解析 皖南医学院弋矶山医院 陈珍初 一、医院评价新模式 三级医院评审标准2012版 按标准 建医院 按标准 管医院 按标准 查医院 减少随意性、减少盲目性 与国际 接轨 一、医院评价新模式 医院评审遵循ＰＤＣＡ循环原理 PDCA 介绍 PDCA 循环的特点 1.大环套小环，互相促进 PDCA 循环是组织进行各项行政管理（包括方针目标管理、生产计划管理、销售服务管理、人事财务管理等等），特别是质量管理的一种科学方法，适用于组织各个方面的和各个层次的工作。 因此，整个组织就是一个大的 PDCA 循环，各部门又都有各自的 PDCA 循环，依次又有更小的 PDCA 循环，直至具体落实到每个人。上一级的 PDCA 循环是下一级 PDCA 循环的根据，下一级的 PDCA 循环又是上一级 PDCA 循环的贯彻落实和具体化。通过循环把质量改进或各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进。 2.不断循环上升 四个阶段周而复始地转动，而每一次转动都有新的内容和目标，因而也意味着前进了一步，好似爬楼梯，逐步上升。在质量改进上经过了一次循环，解决了一个问题，质量水平就有了新的提高。 3.推动 PDCA 循环，关键在 A ——处理阶段 A —— 处理阶段是总结经验、肯定成绩、纠正错误、以利再战的阶段。不把成绩肯定下来，不将行之有效的措施纳入标准、程序、制度之中， PDCA 循环就不能上升，不能前进，质量改进就达不到目的，同类问题也就将再次发生、反复出现。 PDCA循环特点 质量改进 P P A C C D A A C D P P D A P C A C 一、医院评价新模式 通过质量管理计划，制订及组织实现过程， 来实现医疗质量和安全的持续改进。 等级医院评审评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理 一、医院评价新模式 周期性评审 评审方法 不定期 重点检查 书面评价 社会评价 医疗信息 统计评价 现场评价 病案信息 规范、准确 填报一致性 一、医院评价新模式 单病种 临床路径 医院整体 管理状况 医院评价 追踪环节 医院护 理管理 不良事件 处理 医院信息 化建设 医院精细 化管理 合理用药 院感管理 医务人员 责任心 医院医 疗管理 一、医院评价新模式 一、医院评价新模式 一、医院评价新模式 二、等级医院评审中 病案科应做的准备工作 加强住院病案催收及个人借阅催收工作 最大限度的保证病案在库率 提前查找、单独管理、保证检查 360项必备技术病历、抗生素合理使用病历、病历质量持续改进等 死亡病历准备 重点病历准备 装订、整理、合并