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医院病历管理标准规范 （一）建立健全四级病历质量监控体系 1．一级质控：科室质量与安全管理小组 科室主任为科室质量与安全管理小组第一责任人，负责全科室的病历质量的管理。科室质量与安全管理小组由科主任及质控人员组成，负责病历质量检查。 质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估、评分并签名，对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查。经科主任或高级职称医师审签的病历均应为甲级病历，签字者必须为本份病历质量负责，并承担相应的连带责任。护士长应检查与护理相关的记录。 质控人员负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任，督促科室医师在规定的时间及范围内予以完善、上交、归档。科室质量与安全管理小组追踪评价整改效果。 2．二级质控：职能部门 由医教部、护理部等相关部门组成，各部门负责人为第一责任人，每月组织院聘质控人员对病历质量进行抽查、评价，对病历归档的时限性进行统计、分析，并记录存在的问题，及时反馈给临床科室，限期整改，并纳入月度考核。 3．三级质控：病案统计科 信息科科长为第一责任人，在科室设立院级病历终末质量控制组，负责每份病历的归档情况进行统计。对归档不及时的科室及时催收，并上报医教部。 4．四级质控：病案管理委员会 病案管理委员会主任（业务院长）为第一责任人，各科室质控小组为病历评审的具体执行者。由医教部质控办每月抽取病历并组织院聘质控小组进行评审，重点评价住院归档及运行重点病历。评审主要针对病历的内涵质量，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；提出改进措施并反馈临床，并监督实施，同时，将病历书写存在的问题纳入科室绩效考核，进行规范化管理。 病历质量控制四级结构图 分管业务副院长 医院病案管理委员会 医教部 信息科 护理部 医院质控小组 科室医疗质量与安全管理小组（质控医生、质控护士） （二）住院病历质量及逾期管理 1. 临床科室管理 （1）科室主任为科室病历质量的主要负责人。定期开展科室病历书写质量的培训。安排专人做好病历质控工作，认真执行“三级医师查房制度”，实行分级管理，层层负责。由专人负责每月运行病历及出院病历的检查，检查情况详实登记在《运行病历质量实时监控记录本》、《出院病历检查登记本》上，同时建立反馈整改机制，持续改进病历质量。 （2）科室有专人监督本科室医生病历归档情况，督促医生出院病历及时归档。 （3）严格遵守《病历书写基本规范》，确保病历质量： ①病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句简练、通顺，用词恰当；标点符号正确。如需修改内容时，应在修订处用双横线划去，保持原有字迹的清晰，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。 ②书写病历的人员必须为本院执业医师。死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。 ③疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、 ICD-9-CM3）的规范要求。 ④入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成；抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录；住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录应具体到小时、分。 ⑤对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或其授权的负责人签字。 ⑥病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者，至少2天记录1次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 ⑦按规定书写转入科记录、交接班记录、会诊记录、手术相关记录等。 ⑧入院记录、首次病程记录应由上级医师审签；住院医师书写的病程记录应由上级医师审签。 ⑨入院48小时内有主治医师首次查房记录，入院72小时以上有副主任医师（科主任）首次查房记录。病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录；病情