医疗质量管理制度汇编.docx

PAGE 医疗质量管理制度 目录 TOC \o 1-1 \h \u 10434 第一节 重危病人抢救制度 2 6695 第二节 首诊负责制度 3 7104 第三节 疑难病例讨论制度 3 7694 第四节 会诊制度 4 10374 第五节 术前讨论制度 6 8423 第六节 死亡病例讨论制度 6 19607 第七节 三级医师查房制度 7 13948 第八节 查对制度（护理部） 8 28577 第九节 值班交接班制度 10 26275 第十节 手术分级管理制度 11 17786 第十一节 手术安全核查制度 13 7120 第十二节临床用血审核制度 16 17648 第十三节 重大（含特殊、致残）手术报告及审批制度 18 30487 第十四节 输血科会诊制度 22 578 第十五节 手术风险评估制度 23 15691 第十六节 术后风险评估相关规定 - 26 - 29247 第十七节 规范填写病理检查申请单的规定 - 37 - 28200 第十八节 临床路径管理实施方案 - 38 - 848 第十九节 进入临床路径患者知情同意制度 - 53 - 23968 第二十节 临床路径管理制度 - 58 - 9220 第二十一节 临床路径管理多部门、科室间协调制度 - 61 - 10441 第二十二节 住院时间超过30天患者管理与评价制度 - 63 - 19161 第二十三节 医院单病种质量管理工作实施方案? 70 27387 第二十四节 病历管理规定 81 29006 第二十五节 禁止“模板拷贝复制病历记录”的规定 89 32031 第二十六节 医院关于终末病历质控的规定 89 17538 第二十七节 医院关于门诊电子病历书写管理规定 90 第一节 重危病人抢救制度 一、急诊抢救工作须组织健全，分工周密，参加抢救的医护人员必须做到严肃认真，分秒必争。 二、抢救工作事先要有充分准备，做好各种抢救的预案，抢救时应快速、准确，争取时机，千方百计，尽最大努力，进行抢救。 三、抢救危重病员应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。 （一）一般抢救由有关科室值班医师和当班护士负责。 （二）危重病员抢救应由在场职称最高医师主持并通知科主任及护士长及时到场参与抢救。 （三）遇有大批伤病员、严重复合伤等情况时，由急救科具体组织有关医师共同抢救，并上报医教部。 （四）对送到抢救室已经呼吸和心跳停止的病人，除了向家属或陪送人员交待病情以外，心肺复苏至少进行30分钟，如果无效才能放弃抢救。 （五）对送到抢救室是无名氏或经济困难者，先做必要的处置，然后联系家属或街道，必要时报请医教部。 四、在护士应提高警惕，做好抢救准备工作。遇有危重病员立即通知护士长，同时立即通知值班医师，并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、建立静脉通道、测体温、血压、脉博、呼吸等，医务人员如遇病员出现呼吸心跳停止应立即现场心肺复苏并大声呼救。 五、参加抢救的医护人员要严肃认真，积极主动，听从指挥，既有明确分工，又要密切协作，避免忙乱，不得互相指责、埋怨。应做到一科抢救，多科支援，一科主持，多科参加。 六、抢救工作中遇到有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，及时请示上级医师，上级医师要随叫随到，召之即来，迅速参加抢救工作。 七、一切抢救工作和会诊均按时限要求做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，必须注明执行时间，时间具体到分。 八、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上，并补开处方。 九、各种急救药物的安瓿、输液空瓿、输血空袋等用完后暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错。 十、一切急救用品实行“四固定”制度（定数量、定地点、定人管理、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好。急诊室（抢救室）抢救物品一律不外借，值班护士要班班交接，作好记录。用后归放原处，及时清理补充。 十一、病员经急诊科抢救病情稳定应及时转入病房或手术室治疗。 第二节 首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊治、抢救、转院和转科等工作负责。 二、凡来院就诊的普通、急、危、重症患者，首诊医师都必须认真负责地进行诊治和抢救，不得以任何理由推诿、拒收、拒治。 三、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查，必要的辅助检查和处理，并认真书写记录（指门、急诊及住院病历等），对诊断明确的患者积极治疗或提出处理意见，对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时及时请上级医师或有关科室医师会诊。 四、对急、危、重症患者首诊医师应采取积极的抢救治疗措施，如为非本专业疾病或多科