椎体成形术PVP和PKP适应症和禁忌症、技术要点及治疗手段选择指南.docVIP

椎体成形术PVP和PKP适应症和禁忌症、技术要点及治疗手段选择指南 适应症和禁忌症 经皮椎体成形术（PVP）1.?适应症 主要应用于各种良、恶性病变引起的椎体压缩性骨折，包括： 新近发生的椎体骨质疏松症压缩性骨折； Kummell 病； 椎体骨髓瘤或淋巴瘤（疼痛与椎体压缩破坏明显者）、侵袭性椎体血管瘤； 椎体转移瘤姑息性单纯应用 PVP 治疗（疼痛症状明显，化疗或放疗后不能缓解疼痛，或骨质破坏造成椎体不稳者，不能耐受手术切除重建或无手术切除适应证者）或开放手术中病椎无法切除者后路椎弓根钉固定后联合同时对病椎行 PVP。 2. 禁忌症 绝对禁忌症 无症状的稳定性或陈旧性椎体压缩性骨折（不主张预防性 PVP）； 有脊髓、马尾、神经根压迫症状者； 椎体完全塌陷呈扁平椎，穿刺困难或骨水泥无法充填起效者，需根据具体情况决定； 肿瘤性病变不局限于椎体或有软组织肿块者； 对骨水泥成分过敏者； 局部或全身的感染未控制、凝血功能明显异常者。 相对禁忌症 完整或完全破坏者，骨水泥易向椎管遗漏，应谨慎使用； 药物保守治疗疼痛明显缓解者； 有出血倾向者； 极度衰弱和不能忍受手术者，尤其是多个椎体压缩性骨折； 既往曾接受 PVP 治疗效果不佳者（需与患者加强沟通）。 经皮椎体后凸成形术（PKP） 1.?适应症 椎体压缩性骨折，尤其是骨质疏松引起的胸腰椎骨折； 椎体转移性肿瘤（溶骨性破坏）； 引起疼痛症状的椎体血管瘤、多发性骨髓瘤； Kummell 症。2.禁忌症绝对禁忌症 有神经压迫症状； 扁平椎（椎体压缩严重）； 存在明显脊柱不稳； 活动性感染，尤其是脊柱骨髓炎和硬膜外脓肿； 未处理的出、凝血疾病。相对禁忌症 椎体后壁、侧壁骨折不完整； 有椎弓根破坏者； 成骨性转移瘤或椎管内有软组织肿块； 椎体爆裂性骨折； 椎体骨折3个； 椎体压缩2/3 椎体高度。如何选择 PVP 与 PKP 两者均能确切缓解患者的疼痛症状，骨质疏松性椎体压缩性骨折疼痛缓解率超过 90%，而肿瘤性椎体病变疼痛缓解率也在 75% ~ 90% 之间。 PVP 操作相对简单，手术时间短，无需球囊扩张操作，术者和患者 X 线暴露时间少，穿刺相关的并发症相对较低，但需要在高压力的条件下向无空间的椎体内注射稀薄的骨水泥，其骨水泥渗漏的发生率更高。 PKP 通过球囊在椎体内扩张产生空腔，低压力下向椎体空腔内注射黏稠度较高的骨水泥，骨水泥渗漏发生率明显减少，即使渗漏也较局限，其安全性较 PVP 大大提高，尤其是对于椎体后壁破损不完整的病例。 PVP 费用较低，PKP 球囊扩张器价格昂贵，患者经济负担重，这在多椎体同时进行椎体成形时尤为突出，大多数球囊最多只能应用于 1 ~ 2 个节段椎体。 PVP 骨水泥分布相对均匀，而 PKP 骨水泥分布局限于球囊扩张形成的空腔处，这种不同的分布镇痛效果以及生物力学改变孰优孰劣尚难确定。 如果病例选择适当，严格规范操作技术，PVP 目前仍为一种安全、有效且经济的治疗方法，对于经济条件许可的患者，尤其是椎体后壁破损不完整、后凸畸形明显者，可优先选择 PKP。? PVP?并发症 1.骨水泥渗漏，最常见的并发症，与操作技术、骨水泥注射量密切相关，有研究表明骨水泥注射量与外渗发生率成正相关，因此应严格控制骨水泥注射量，一般为胸椎 3 ~ 4mL、腰椎 5 ~ 6mL。 不论是 PVP 还是 PKP，骨水泥注射量与其止痛效果并不相关。术中透视如发现骨水泥弥散接近椎体后壁，或发现骨水泥已外渗于椎管内、椎管外或椎间隙等处时，应立即停止注射。 2.肋骨、横突骨折，常与穿刺操作时过度用力有关，这类患者多存在全身骨骼严重的骨质疏松。 3.神经根炎与局部炎症反应，神经根炎由于外渗骨水泥压迫与刺激神经所，可经对症治疗后症状消失。局部炎症反应是由于骨水泥注射量较多时，骨水泥聚合反应发热所致，可应用非甾体抗炎药对症治疗。 4.脊髓压迫，PVP 与 PKP 术中发生椎管内骨水泥渗漏并不一定会产生临床症状，尽管有时渗漏较严重，部分病例可于术后 3 ~ 6 个月发生迟发 性脊髓压迫症状，一旦出现应及时手术减压。 5. 肺栓塞，最为严重的并发症，避免骨水泥椎体静脉内渗漏是预防肺栓塞的关键。在注射骨水泥之前可行椎体静脉造影以确定针尖位置是否进入椎体静脉，但这在临床操作中并无实际意义。因为即使是造影确定针尖位置未进入椎体静脉也不能完全避免肺栓塞发生，还存在其他诸多因素，包括病例选择、骨水泥注入量与速度等。 ?PVP?技术要点 严格掌握手术适应证与手术时机。术前应行 X 线正侧位及 MRI 检查，MRI 通常可