透析患者贫血监测指标、监测时间、治疗指征及预防处理措施.docVIP

透析患者贫血监测指标、监测时间、治疗指征及预防处理措施 绝大多数透析患者会出现贫血，由于铁缺乏和其他 CKD 特异性因素的联合作用所致，而不是其他一些可识别原因 (如：叶酸或维生素 B12 缺乏)。 监测与预防 监测指标：红细胞计数、网织红细胞计数、血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度百分比、血清铁蛋白、血清叶酸和维生素 B12 水平，以及大便隐血试验。 监测时间：目前大部分的方案为：绝大多数透析患者每周或每月接受 1 次 Hb 监测，每月或每季度接受 1 次 TSAT 和铁蛋白监测。 我国目前推荐每月监测一次 Hb，除非有临床指征提示需要更频繁的监测：如近期有失血或大手术。应至少 3 月监测一次转铁蛋白饱和度百分比以及铁蛋白。 预防处理措施：据估计，血液透析患者的铁丢失量通常为每年 1-2 g(约每月 100-200 mg)，部分患者的铁丢失量可能高达 4-5 g。 通常需要给予维持量铁剂 (静脉补铁比口服补铁有效，通常选择胃肠道外制剂) 来补充这种铁丢失，尤其是对于使用 ESA 的患者，充分发挥疗效需要持续补铁，确保有效的红细胞生成。 方案：葡萄糖酸铁钠复合物蔗糖溶液 125 mg，一周 1 次或 2 周 1 次； 蔗糖铁 100 mg，一周 1 次或 2 周 1 次。 疗程：血红蛋白达标后，每 3 个月可能需要 250-500 mg 铁来维持充足的铁储备，以支持 ESA 的促红细胞生成作用。 注意事项：铁剂维持治疗预防贫血，对于大多数的透析患者，给予静脉铁剂维持治疗，但是下列患者需要排除：存在活动的细菌/真菌感染的患者； 转铁蛋白饱和度百分比 40% 或血清铁蛋白 700ng/mL 的患者；但临床一些医生会继续使用静脉铁剂，除非铁蛋白 1300ng/mL。 备注：腹膜透析患者也是一样，采用静脉铁剂而非口服，除非无法建立静脉通道和需要为血液透析保留静脉通道，这时应首先尝试口服铁剂。 治疗 治疗指征：根据实验室指标确定 ESA 以及铁剂的治疗指征。 1. Hb10 g/dL 且 TSAT≤30%：接受负荷剂量的静脉铁剂治疗，必要时重复给药，直到 TSAT30%。 备注：负荷剂量铁剂方案： 每次血液透析给予 125 mg 葡萄糖酸铁钠复合物蔗糖溶液，连续 8 次 (共 1000 mg)。对于腹膜透析患者，为了患者方便，可一周给予 3-4 次或更低频率 (例如，每月 1 次，在透析门诊给予)； 每次血液透析给予 100 mg 蔗糖铁，连续 10 次 (共 1000 mg)。对于腹膜透析患者，一般给予 5 次，为了患者方便，通常每月 1 次； 血液透析结束后给予纳米氧化铁 510 mg，共 2 次，间隔 1-4 周。腹膜透析患者的给药方案相似。 2. Hb10 g/dL 且 TSAT30%：考虑到具体的患者特征 (如，功能和认知状态、期望寿命和其他因素) 后，通常会开始 ESA 治疗。 对于使用 ESA 的患者，应在继续 ESA 治疗的同时静脉补铁 (除非达到或超过目标 Hb 水平，此时应减少或停用 ESA)。由于 ESA 诱导的红细胞生成增加，这类患者的铁储备会逐渐耗尽。因此，纠正铁缺乏就有可能减少 ESA 剂量。 3. Hb≥10 g/dL、TSAT≤20% 且铁蛋白 200ng/mL：这类患者很可能缺铁。不过，使用负荷剂量铁剂治疗这类患者的铁缺乏仍存争议。 对于这类患者 (尤其是血液透析患者)，我们的治疗方法是给予负荷剂量的静脉铁剂，直到 TSAT 达到 20%-30%，因为血液透析的失血最终会导致 Hb10 g/dL 的贫血。 4. Hb≥10 g/dL、TSAT20% 且铁蛋白 200ng/mL：不使用负荷剂量铁剂和 ESA 治疗，但可接受维持量铁剂治疗（具体方案见上文），直到 TSAT40% 或铁蛋白 700ng/mL。 5. Hb≥10 g/dL 且 TSAT 和铁蛋白数值不一致：下列情况患者的治疗仍存争议：Hb≥10 g/dL、TSAT≤20% 且铁蛋白 200ng/mL；Hb≥10 g/dL、TSAT20% 且铁蛋白 ≤200ng/mL。对这类患者，部分专家建议不使用铁剂和 ESA 治疗，而另一些会给予铁剂治疗。 6. 对于铁蛋白水平升高 (500ng/mL) 且 TSAT 较低的患者，评估隐匿性炎症原因 (如，骨髓炎) 也可能有益，因为高铁蛋白水平可作为急性期反应物。这类患者还应评估有无营养不良，因为低 TSAT 是一种负性急性期反应物，可能提示营养不良状态。 治疗措施 1. 铁制剂：包括负荷剂量，维持剂量，根据患者的具体情况，给予铁治疗，具体方案见上文（ 慢性肾脏病患者贫血如何监测？怎么治疗？）。 2. 红细胞生成刺激剂： 初始给药方案（根据 FDA 指南推荐）： 重组人促红素 α：一次 50-100U/k