操作维护文件表册（海运）《进入封闭场所作业申请表》.docVIP

进入封闭场所作业申请表 船舶： 年 月 日 船舶动态 船 位 封闭舱室位置/名称 计划作业时间 进入封闭舱室前的准备情况 封闭场所的通风是否充分 是□ 否□ 封闭场所的测氧情况满足进入要求 是□ 否□ 工作中持续通风 是□ 否□ 通信、照明设备检查是否有效 是□ 否□ 劳动保护措施是否合适 是□ 否□ 部门安排的安全教育和工作要求是否已明确 是□ 否□ 部门长是否将进入封闭场所作业情况已通知值班人员 是□ 否□ 相关作业人员在进入封闭舱室前已明确作业要求和有关安全措施： 作业人员签名： 看护人员签名： 部门长确认签名： 日期/时间： 船长批示： 船长签名： 日期/时间： 作业完成后现场负责人确认： 作业人员（姓名） 于 时进入 舱室，于 时 完成工作；作业人员（姓名） 于 时离开舱室；于 时开始关闭舱室；本作业已结束，通知值班人员。由部门长将本申请交船长存档 现场负责人签名： 日期/时间： 说明： 船舶存档保存三年 XZ0738-01