肠系膜血管损伤的诊断与治疗.docVIP

肠系膜血管伤害在临床工作中其实许多见，在腹部穿透性创伤中肠系膜及大网膜受损的发生率为 9.5%，腹部钝性伤中肠系膜受累率为 2.5%［1］。但因为诊疗技术的限制，医生对肠系膜伤害的认识不足，大 多半的系膜伤害都是在术中才被诊疗。所以，从头复习肠系膜血管伤害的一些有关问题，会有助于提升对肠系膜血管伤害的诊疗和治疗水平。 一.肠系膜血管伤害的发生原由 肠系膜血管包含肠系膜上动、静脉和肠系膜下动、静脉，是腹部脏器血管的主要构成部分，分别走行于小肠系膜、结肠系膜和直肠系膜中，负责十二指肠水平段至直肠上段几乎所有肠道的血液供应及血液回流。肠系膜上、下动脉是腹主动脉的两个主要分支，均起自腹主动脉前壁，因为肠系膜血管走行波及面积广，其受损机遇其实不比其他组织少，且常归并有消化道损坏和实质脏器损 伤。肠系膜血管伤害在和平常期和战争时期均可发生，主要为3种原由造成。 1.腹部穿透性伤害多为锐器所致，如刺伤等；也可为枪弹致伤；肠系膜血管 受累的严重程度与投射物的速度有极大关系。一般而言，开放性肠系膜血管伤害的受损范围比较限制，依其受伤形式不一样而分为刺入伤和贯穿伤两种。 2.腹部闭合性伤害跟着工业和交通的发展，工矿事故和交通事故所致闭合性 肠系膜血管伤害日渐增加，伤害部位多在易于游动的系膜内血管，如小肠系膜中的空/回肠血管、横结肠系膜中的结肠中血管及乙状结肠系膜中的乙状结肠和直肠上血管。相对而言，走行于腹膜后的结肠左、结肠右血管因其地点固定，在闭合性伤害中极少受累。 3.医源性伤害医源性肠系膜血管伤害虽不常有，但仍应惹起足够的重视，特 别在外科手术范围日益扩大和介入医学飞快发展的今日，该类伤害亦有增加的趋向。在开腹手术操作中，医源性伤害主要发生于胃切除手术时结肠中血管的伤害、胰头十二指肠切除时的肠系膜上血管伤害、腹膜后或小肠系膜根肿物切除时造成的相应系膜血管伤害、左肾切除等手术中出现肠系膜上动脉初步部伤害等。 1/5 跟着介入性诊治技术的发展，接受介入治疗的患者越来越多，操作过程中的动作粗暴、频频试插能够惹起血管内皮伤害，伤害部位常常位于血管骨干，造成严重结果，应予高度重视。 肠系膜血管伤害能够单发，也能够多发，其病理表现主要包含系膜伤害、 系膜破碎和血管内皮伤害三种形式。不论是系膜伤害造成的系膜血肿，还是系 膜破碎造成的腹腔内出血，凡是伤害波及肠系膜动脉骨干或累及较大范围的肠 动脉弓以远的直支血管，均影响肠壁的血液供应，甚至造成所属肠段的坏死。 介入治疗造成的肠系膜血管内皮伤害简单造成系膜血管内血栓形成，引起肠缺 血等一系列病变。血管内皮伤害在初期可无明显的病理变化，唯最后出现小肠 供血不良或小肠瘀血、肠屏障功能降落［2］，甚至肠坏死，造成严重的延缓性 腹腔感染。 二.肠系膜血管伤害的临床表现和诊疗方法 纯真的肠系膜血管伤害较为稀有，术前诊疗十分困难，约多半以上患者出现进行性血压降落，而按腹腔内出血进行剖腹探查。肠系膜血管伤害的临床表现主要取决于伤害程度、累及血管种类、受伤至就诊的时间、以及能否归并其他部位器官和组织的伤害，从而出现内出血、腹膜炎和休克征象。归并胃肠道伤害者，则在受伤同时或一段时间后出现明显的腹膜炎症表现，甚至出现感染性休克和生命体征颠簸。严重的肠系膜血管伤害以致的肠壁血运阻碍，最后会因造成相应肠段坏死而出现延缓性腹膜炎。极少量病人在腹部外伤后很长一段时间并没有特异性症状，此后以频频性消化道出血就诊，经过血管造影发现为肠系膜血管动脉瘤或动静脉瘘。肠系膜血管伤害的协助诊疗方法好多，但特异性不高，在临床工作中可选择以下方法进行协助诊疗。 1.腹腔穿刺及灌洗对腹腔内出血诊疗的正确率可高达90%以上，特别是关于 还没有造成血液动力学颠簸的小量缓慢出血的诊疗拥有重要意义。腹腔灌洗对腹腔内出血初期诊疗的阳性率比腹腔穿刺高，经导管注入 0.9%氯化钠溶液1000mL，如出现肉眼血性液或许引流液红细胞计数超出 1×10/L，白细胞计数超出5×108/L即为阳性诊疗。 2/5 B型超声波检核对肠系膜血管伤害的诊疗价值虽不象对肝脾伤害那么重要，但对能否存在腹腔积液能做出判断，可有助于对肠系膜血管伤害的推理诊疗。B超也可发现因小肠系膜受损而出现的肠管扩大、肠腔内积气积液、肠道蠕 动减弱或消逝等。B超所见肠壁弹性极差，肠黏膜皱襞显示不清，常常是肠组织血运阻碍的特色。 X线检查在肠系膜血管伤害时，腹平片的主要表现为肠郁胀、肠堵塞，如出现“新月征”和“穹隆征”说明有胃肠道气体溢出，提示胃肠道伤害或因血运阻碍造成迟发性肠坏死、肠穿孔，后者亦为系膜血管伤害的后期表现。 4.腹部CT及MRI检查腹部CT扫描能够清楚鉴识肠系膜血管及小肠系膜根部状况，如肠系膜区出现不均质影像则对肠系膜血管伤害拥有重要的定位诊疗 意义［3，4］。Nghiem［5］等以为，在腹部闭合