口腔科儿童束缚治疗知情同意书.pdfVIP

姓名性别：年龄: 诊断 治疗计划请仔细阅读以下内容: 一、了解束缚治疗 低龄以及情绪紧张的儿童常常不能顺利配合口腔治疗。为防止宝宝的突然动作造成医疗意外损伤，需 要 使用束缚装置固定住孩子的手、肩、腿部，助手或家长固定孩子的头部。同时，还需在口内会放置橡 胶开 口器，以协助孩子配合治疗。 二、注意事项 1.家长应如实向医生交代患儿的全身情况、药物过敏史以及是否过敏体质等。有全身疾病者（如心脏 病、 疝气、肾病，癫痫）应谨慎选择束缚治疗。如有咳嗽咳痰发热等症状，请内科治疗缓解后再预约治 疗。 2. 束缚治疗一般需要初诊详细检查后预约第二次具体治疗时间。为避免术中呕吐引起的误吸窒息，吸 入性肺炎等的发生，就诊前家长需做好患儿空腹准备：禁固体食物 小时，禁奶 小时，禁水 小时。4 4 2 患儿哭闹容易导致汗流泱背，请准备一套替换衣物和毛巾或吸汗巾，预防感冒，并为宝宝准备好纸尿 裤。 3. 束缚治疗时在患儿极不稳定情况下进行的，预后效果会有一定影响，比如充填物脱落率会提高。橡 胶 开口器可能导致患儿牙龈有轻度损伤微量出血，术后一般很快缓解。 4. 家长应做好患儿严重哭闹的心理准备。家长们的意见统一，对医护人员的信任、理解和支持对治疗 的 成功与否起到非常关键的作用。治疗期间，家长应听从医护人员的安排，不能打扰医护人员的工作。治 疗 后，家长应对孩子进行安慰和鼓励，对孩子能够配合医生治疗进行表扬，以减少孩子可能出现的牙科治 疗 抵触，并坚持按时复诊检查，以促使孩子养成良好口腔卫生习惯。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全知情理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱, 配合 医生完成全部治疗以获得理想的治疗效果，并同意支付所需全部费用。 受委托人/法定监护人与患儿关系：医生签字： 受委托人/法定监护人签字： 年 月 日