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口腔调查问卷 口腔健康的调查问 1、您的性别是？（ ） A、男 B、女 2、在过去的一年内，你有过以下情况吗？（在你的 选择下画√） 没有 偶尔有 有时候有 经常有 牙龈 （牙床） 出血 牙齿疼痛 牙齿过敏 牙齿碰伤 3、请在你的选择下画√。 每 天 每天 每 周 每周 每 月 很少 / ≥ 2 1 次 2 ～ 6 1 次 1 ～ 3 从不 次 次 次 ①新鲜水果 ② 饼 干 、蛋 糕、面包等甜 点心 11、您在过去的一年里，是否接受过专业人员的口腔 保健指导？ A、是 B、否 12、看牙医的原因是（可多选）（ ） A、牙痛 B 、出血 C 、牙齿松动 D 、缺牙 E、美容 F 、定期做口腔健康检查 G 、接受预 防性措施（涂氟等） H 、重大口腔问题（如口腔 肿瘤或口腔其他疾病） 13、在过去的一年内，由于口腔问题，对你以下几个 方面的影响有多大？（在你的选择下画√） 很影 有影 基本 很不影 不清楚 响 响 不影 响 响 吃东西（包 括咬/嚼吞 咽） 发音 外貌 自尊或感觉 不如别人 社交行为或 接触其他人 14、您对自身口腔健康状况的判断： A、健康无病 B、轻度疾病 C、重度疾病 D、 自己不清楚 15、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？ （在你的选择下画√）、 很同 同意 无所 不同 很不 意 谓 意 同意 口腔健康对自己的生 活很重要 定期口腔检查是十分 必要的 牙齿的好坏是天生 的，和自己的保护关 系不大 预防牙病首先靠自己