口腔拔牙手术知情同意书模板(标准版).pdfVIP

本文格式为word版——下载后可任意编辑 口腔拔牙手术知情同意书模板 〔标准合同模板整理版〕 甲 方：XXX 个人或公司 乙 方：XXX 个人或公司 签订日期： XXXX 年 XX 月 XX 日 签订地点：XX 省 XXX 市 XXX 地 第1页，共4页 本文格式为word版——下载后可任意编辑 口腔拔牙手术知情同意书模板 拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中， 医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙 时间。因此希望病员认真填写以下事项。在〞有〞上打〞∨〞。如果 病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。 姓 名 ________ 性 别 ________ 年 龄 ________ 职 业 _____________ 籍 贯 ______________________ 住 址 _________________________ 1.有无拔牙史(有 无) 2.有无药物及麻醉过敏史(有 无) 3.有无血液病(血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等) (有 无) 4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔 第2页，共4页 本文格式为word版——下载后可任意编辑 恶性肿瘤等疾病(有 无) 5.是否处于月经期或妊 娠期(是 否) 6.是否空腹(是 否) 7.是否急性炎症期(是 否) 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解 剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。 软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱 位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿 等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。 经治医生：_____________ 同意拔牙病员：_________ ______年______月_____ 日 _________________ 口腔科 第3页，共4页 本文格式为word版——下载后可任意编辑 拔牙本卷须知 1.紧咬纱球 1 小时后，轻轻吐出 2.24 小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不 洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。 3.24 小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复 珍， 4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。 6.一般拔牙后 2-3 月需镶假牙。 __________ 口腔科 第4页，共4页