神经外科住院病历质量的PDCA改进.pdfVIP

神经外科质量与安全指标评价定期开展的案例 2015年第一季度 （针对住院病历质量的PDCA 改进） 为规范神经外科住院病历的书写，提高病历的质量。针对我科 住院病历书写的共性问题，制定了能持续改进兵力质量的措施。 现况分析（Analysis）： 1、病历书写由主管医生书写，病房工作量大，致使病历书写内容质 量不高，及时性差。 2、病历的内容大段黏贴，但由于其他事情的影响，未能及时修改补 充。 3、病历打印后未及时手工签名。 4、上级医生未认真检查病历，出现的缺陷不能及时发现整改。 5、医生对于病历书写规范掌握、理解不足，对终末病历质控要点了 解严重不足。 6、各质控员自身对于病历书写的规范掌握不够准确，对病历的质控 要点了解不足。 住院病历质量原因分析 1 / 4 人员 程序 对病历书写规范不重视 填写不完全 书写质量差，及时性差 审定筛选不足 工作态度不认真 漏评估人签名 无电脑手写签名 模板质量不高 住 院 病 历 质 嘈杂 量 上级医师 质控要点了解不足 原 因 检查制度落实 分 不够 信息系统故障多 析 书写规范 工作量 培训不到位 环境 制度 拟定对策（Plan）： 1、参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》等的具体要求，完成对 各级医生病历书写知识的培训。 2、参照医院的管理制度要求，进一步提高神经外科医生病历书写质 量，注重病历质量重点的培训。 3、根据医院每月的终末病历质量扣分的相关数据和扣分关键点，作 为质控监控点和改进重点。 4、建立结构化通用高质量模板，明显减轻医生病历书写的压力，减 少书写时间，提高书写质量。 5、模板在使用过程中应不断完善，