临床麻醉的科学思维.ppt

* ■例4. 髋关节手术的麻醉选择 ?问题的背景 手术后并发症及死亡率（0.15%）较高 与麻醉方法有一定关系 * 临床麻醉的科学思维 * ★ 前言 用脑子做麻醉 用科学的思维贯穿临床麻醉始终 争取麻醉效应/生理功能的最大平衡 患者付出代价最小 * ★ 为什么强调临床麻醉的科学思维 * 临床麻醉实践—涵盖自然科学和社会科学的临床医学工程 人体结构和生理功能复杂 有生命有思想能社交 麻醉---镇痛镇静遗忘调控生理功能，保护生命安全的作用 * ■麻醉可能的不良作用 ?麻醉药心血管、呼吸、中枢神经的抑制和毒性 ?心血管副作用：低血压、心律失常 ?呼吸抑制：缺氧 * ?局麻药毒性反应：惊厥、昏迷、呼吸停止 ?麻醉技术可能的损伤 ?困难气道与插管意外 ? 神经损害 * 临床麻醉是高风险职业 麻醉药物对器官系统的抑制和技术的负面作用 患者病情复杂多变难以预测 手术创伤、失血、应激反应 其他因素（输血、过敏反应） 意外、并发症、死亡 * 经验不足 知识与实践脱节 工作粗心大意 玩忽职守 思维僵化和错失 麻醉事件中麻醉医生本身的因素 * 思维—理性的发挥 区别于简单的感性认识 区别于凭想像和经验做出分析判断和结论 强调客观、证据、本质 符合事物客观规律的判断 形成有因果系统的共性结论 可以重复 ★ 科学思维的特征 * ★ 科学思维的基础 基础理论（原理、定律） 相关知识 相关技能 实践经验 * ★ 临床麻醉科学思维的辨证关系 医师与患者 现象与本质 客观与主观 共性与个性 平衡与失调 稳定与变化 利与弊 一万与万一 * 现在与将来 理论与实践 人与物（麻醉医师与药械） 粗与细 主与次（方面） * ★ 科学思维的内容和路线 以客观存在为依据（唯物） 以科学理论（原理、定律）、技术为基础 客观和辨证的分析资料，认识事物的本质 作出符合事物客观规律的判断 实践、论证 修正再实践 形成有因果系统的包含个性和共性的结论 * ★ 临床麻醉的科学思维 存在于每一例患者麻醉 存在于麻醉的自始至终 纵向思维：麻醉诱导 维持 苏醒（恢复）麻醉对单一器官影响 横向思维：麻醉与手术的相互影响，麻醉对各系统器官影响 * 麻醉前病人评估与制订麻醉方案 全面了解病情和手术方式 掌握病史与客观资料 麻醉可能的困难 麻醉可能的危险 麻醉方案 适应症与禁忌症 利与弊 * ■ 麻醉诱导阶段 危险性和难以预测性—飞机起飞 全麻 低血压 困难气道 * 椎管内麻醉 效果 低血压 神经阻滞 效果 局麻药毒性反应 *  麻醉维持阶段 早期 麻醉深度不稳定 生理指标不稳定 观察、监测、获取客观证据 分析、 评估、个体化 调控 相对指导 *  中期（手术进行主要阶段） 麻醉深度相对稳定 生理指标相对稳定 不稳定因素：手术刺激， 出血 加强观察和监测 及时有效处理 * 后期 手术伤害刺激减轻 调控麻醉用药，避免麻醉过深、过浅 总评患者主要生理指标： 血容量（ Hb、Hct ） Bp、HR 氧合（SPO2） 尿量 　　 * 麻醉恢复期（1） 如飞机降落—危险和不可预测因素较多 安全 无痛 舒适 * 麻醉恢复期（2） 共性问题 疼痛 血压升高 低血压 寒战 伴随疾病相关并发症 * 麻醉恢复期（3） 气管内插管全麻患者 拔管条件、时机、并发症与准备 通气 躁动 呕吐 * ★临床麻醉科学思维的范例 * 例1 男 39岁 乳突根治术 术后约3h自主呼吸不恢复，未清醒 分析原因：麻醉过深 麻醉药物排除慢 低血压 低氧 脑卒中 测量鼻温 鼻温32℃ —低体温 复温—呼吸恢复苏醒 * 思考 发现问题—异常现象 揭示事件本质 分析原因—运用结论 寻找证据 判断 处理决定 结局—成功（病人清醒） * 例2 男 38岁 外伤性脊椎骨折术后再次手术 气管插管后血压下降，心跳骤停 胸外、开胸按压及药物复苏约2