给药错误鱼骨图分析PDCA分析.docxVIP

给 给 药 错 给 给药错误鱼骨图分析 . 制度人员 制度 低 年 资 护 士 风 险 意 更换液体患者配合度不足识不 更换液体患者 配合度不足 识不足 位 处理问题能力差 护士因素 护士因素 位 护士责 任心不强 护士责 任心 不强 护士长管理不 到位 别制度 人力资 人力资 源相 释工作对不足误加床标 示不 释工作 对不足 误 到位走廊加床多，审核患者身份方法 到位 走廊加床多， 欠准确 易致错乱 未严格执行三查七对 病区弹 病区弹 性排 班不到位 病区患者激增，病房 环境嘈杂 治疗单 环境流程 环境 流程 . . 给 给药错误 PDCA 分析 . 用药错误 PDCA 循环分析 D D:实施 1.护士长带领病区护士学习并考核 查对制度、给药流程、用药错误应 急预案。 2.严格根据查对制度，正确核对病人 的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程，交接病人的用药 情况。 5.实习生进行操作时，带教老师监督 指导。 6.科室配备 PDA，执行各项操作前， 严格使用 PDA 进行核对。 用药错误 C:检查 1.护士长或质控小组检查查 对制度、 给药流程、 用药错误 应急预案落实情况。 2.护士长检查病人床尾执行 单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接班流 程是否规范。 4.护士长督导检查 PDA 的使 用情况。 5.护理部、科护士长不定期抽 查各项给药操作流程、查对制 度执行情况、 PDA 使用情况。 P:计划 1.护理部修订查对 制度、给药流程、 用 药 错 误 应 急 预 案。 2.护士各项给药操 作合格率 100% 。 3.严格执行交接班 流程。 4.不允许实习生单 独操作。 5.完善 PDA 程序， 提高 PDA 使用率。 S：标准化 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.损害最低化。 A:处理 护 士 长 定 期 组 织 全 科 护 理 人 员 分 析 讨 论会，不断 改 进 工 作 方法，防止 用 药 错 误 的发生。 目 标 给 药 错 误 发 生 率 为 0