老年健康与医养结合服务管理工作规范（试行）.doc

老年健康与医养结合服务管理工作规范（试行） 一、服务对象 辖区内65岁及以上老年人。 二、服务内容 （一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务。基层医疗卫生机构结合历次老年人健康体检结果，每年对辖区内65岁及以上老年人提供2次医养结合服务，并填写《老年人医养结合服务记录表》（见附件1）。 服务内容包括：血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导6方面。对高龄、失能、行动不便的老年人提供上门服务。 （二）为65岁以上失能老年人提供健康评估与健康服务。 1.初筛及告知：基层医疗卫生机构在开展老年人健康管理服务项目时，通过《国家基本公共卫生服务规范（第三版）-老年人健康管理服务规范》的《老年人生活自理能力评估表》筛选出可能失能的服务对象，并告知其可申请开展健康评估与健康服务。 2.能力评估：基层医疗卫生机构从老年人能力（具体包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）和老年综合征罹患等维度，每年对辖区内提出申请的65岁及以上老年人进行能力评估（见附件4）。 3.健康评估：基层医疗卫生机构对经过能力评估判定为失能的老年人上门进行健康评估（见附件5）。 4.健康服务：对经过健康评估的失能老年人及照护者每年提供至少1次个性化健康服务，并填写《失能老年人健康服务记录表》（见附件2）。健康服务内容包括压疮预防及护理指导、跌倒预防及居家照料指导、烫伤预防指导、窒息/误吸风险预防及护理指导、坠床预防及护理指导、脑卒中健康指导、吞咽功能障碍指导、管路滑脱预防及护理指导、创伤护理指导、慢性病健康管 理、用药指导、功能锻炼、饮食指导、心理支持等（见附件5）。 三、服务流程 医养结合服务 （ （二）失能老年人健康评估与健康服务 四、工作要求 要按照自愿的原则组织实施项目，项目实施过程中要充分尊重老年人的自主意愿，并注重与65岁以上老年人健康管理、家庭医生签约服务、建档立卡失能贫困老年人健康评估与照护等工作的衔接，避免服务项目的重复。 （一）摸清底数。要加强与民政、派出所、村（居）委会等协作，全面掌握辖区内失能老年人相关信息。 （二）广泛宣传。加强老年健康与医养结合服务的宣传教育，提高老年人对健康服务的知晓率和依从性。 （三）加强培训。要积极组织开展针对基层医疗卫生机构医养结合与失能老年人健康评估服务人员及照护者的技能培训，不断提升基层医养结合与失能老年人健康评估服务人员及照护者的服务水平。 （四）中医药服务。积极探索应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。 （五）提供便利服务。支持指导一级及以上医疗卫生机构开设方便老年人挂号、就医等便利服务的绿色通道，设置老年人就诊服务处，配置明显标识，配备专兼职人员进行引导服务，配备轮椅等必需的转运工具，为老年人就医提供便利服务。 （六）信息管理。各县（市、）区、园区要将老年健康与医养结合服务信息纳入国家基本公共卫生服务管理平台，做好相关数据信息的及时更新、上报、运用等工作。2021年4月，国家将建立失能老年人健康评估与健康服务信息化管理平台，届时各地需按要求录入失能老年人基本信息及健康评估服务信息。 五、项目考核指标 （一）65岁及以上老年人医养结合服务率。 指标属性：数量指标。 指标定义：年内辖区内接受医养结合服务的65岁及以上老年人人数占辖区内老年人总数的比例。 测算公式：65岁及以上老年人医养结合服务率=年内辖区内65岁及以上老年人中接受两次医养结合服务的人数/辖区内65岁及以上老年人总数×100%。 （二）65岁以上失能老年人健康服务率。 指标属性：数量指标。 指标定义：年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数占辖区内接受健康评估的65岁以上失能老年人总数的比例。 测算公式：失能老年人健康服务率=年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数/辖区内接受健康评估的失能老年人人数×100%。 附件：1.老年人医养结合服务记录表 2.失能老年人健康服务记录表 3.老年健康与医养结合服务管理情况统计表 4.《老年人能力评估标准》 5.《失能老年人健康评估表和健康指导内容》 附件1 老年人医养结合服务记录表 姓名：性别：年龄：联系电话： 编号：□□□-□□□□□ 服务日期 年月日 年月日 服务方式 □门诊□家庭□电话 □门诊□家庭□电话 健康情况 1.无　2.高血压 3.糖尿病4.血脂异常 5.消瘦6.贫血 7.超重、肥胖 8.视力异常9.听力异常 10.失能其他 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 服务内容记录 血压测量（mmHg） 末梢血血糖检测（mmol/L） 康复指导 护理技能指导 保健咨询 营养改善指导 服务医师或团队签字 预约下次随访时间 备注 附件2 失能老年人健康服务记录表 姓名：性别：年龄：联系电话