受限空间安全作业证作业票（根据GB30871-2022版修订）.xlsxVIP

受限空间安全作业证 （作者：勤劳的小厮） 作业申请时间 年 月 日 时 分 作业申请单位 申请人 电话 受限空间所属车间 受限空间名称 作业内容 设备内原有介质 作业单位负责人及电话 监护人及电话 作业人 涉及的其他特殊作业 □高空 □动火 □断路 □临时用电 □吊装 □盲板抽堵 □动土 □检修 作业危害识别 □中毒 □缺氧 □火灾/爆炸 □高空/坠落 □高温/烫伤 □化学品腐蚀 其他： 气体分析 分析项目 二硫化碳 硫化氢 氧气 一氧化碳 氨气 其他 时间 部位 分析人 分析标准 ≤3ppm,20℃ ≤7ppm,20℃ 19.5%~21% 26ppm,20℃ 42ppm,20℃ 分析数据 作业申请 实施时间 自 年 月 日 时 分始 至 年