高处作业安全许可证作业票（根据GB30871-2022版修订）.xlsxVIP

高处作业安全许可证 NO: （作者：勤劳的小厮） 作业单位 申请人 监护人/电话 作业时间 自______年__月__日___时___分始 至____年___月___日___时___分 作业地点 作业内容 作业人及证件 作业负责人 作业高度(H) m 作业类别 □Ⅰ级（2≤H≤5m） □Ⅱ级（5＜H≤15m） □Ⅲ(15＜H≤30m） □IV级（H30m以上） 涉及的其他特殊作业 □动火 □吊装 □受限空间 □断路 □盲板抽堵 □动土作业 □临时用电 序号 安全措施（合格划“√”，不涉及划“/”，不合格不允批准作业） 选项 确认人 1 作业前，已进行JSA分析，风险及应对措施已对作业人员交底和告知，作业人员全部掌握。 2 作业人员身体条件符合要求。 3 作业人员着装符合工作要求。 4 作业人员佩戴标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用。 5 作业人员携带有工具袋及安全绳。 6 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定。 7 垂直分层作业中间有隔离设施。 8 梯子、绳子符合安全规定。 9 轻型棚的承重梁、柱能承重作业过