动土作业安全许可证作业票（根据GB30871-2022版修订）.xlsxVIP

动土安全作业许可证 NO. （作者：勤劳的小厮） 申请单位 申请人 作业申请时间 年 月 日 时 分 作业单位 作业地点 监护人 作业负责人 作业内容 属地部门 属地联络电话 作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）： 签字： 年 月 日 时 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 □临时用电_________ □断路_________ □受限空间_________ □吊装_________ □高空_________ □动火_________ □其它_________ 作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 风险辨识结果 序号 动土作业安全确认项目 是否涉及 作业负责人确认签字 1 作业前作业人员已接受了安全教育； 2 地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实； 3 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实； 4 已按作业方案图划线和立桩； 5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。 6 已进行放坡处理和固壁支撑； 7 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯； 8 道路施工作业已报：调度、物流、行政、安环； 9 作业人员配备有必要的个人防护装备； 10 易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施； 11 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票； 12 挖掘坑、槽、井、沟时，支撑和人员进出设施，如梯道符合安全要求； 13 挖掘工具和机械适合施工要求，距管道边1m范围内、距直埋管线2m范围内采用人工开挖；人工操作的间距不小于2m。 14 作业人员已知晓：使用的材料、挖出的泥土应堆在距坑、槽、井、沟边沿至少１ｍ处，堆土高度不应大于1.5ｍ等要求。 15 其他措施： 编制人： 安全交底人 接受交底人 作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 属地部门意见 签字： 年 月 日 时 分 IT部门意见 签字： 年 月 日 时 分 仪电部门意见 签字： 年 月 日 时 分 行政部门意见 签字： 年 月 日 时 分 生产调度意见 签字： 年 月 日 时 分 消防安全部门意见 签字： 年 月 日 时 分 维保项目部批准意见 签字： 年 月 日 时 分 动土完成后，现场绿化、草坪、各类管线、建筑（构）物，以及5S等情况均符合要求。 完工验收签字 项目负责部门 确认签名/日期： 属地部门 确认签名/日期： 此证一式三联，第一联由维保项目部留存，第二联由作业单位留存，第三联由监护人留存。