断路作业安全作业证作业票（根据GB30871-2022版修订）.xlsxVIP

断路安全作业票 NO： （作者：勤劳的小厮） 申请部门 申请人 作业部门 作业部门负责人 监护人 断路原因 路面施工 吊装 检维修 转运 其他 断路时间 年 月 日 时至 年 月 日 时 断路原因 路面施工 吊装 检维修 转运 其他 断路作业部门的安全措施： 基本安全措施要求 警示 路栏 照明 警戒带 消防通道 路标 其他 断路申请部门负责人（签字） 序号 安全措施（合格划“√”，不涉及划“/”，不合格不允批准作业） 是否涉及 确认人 1 作业前，已进行JSA分析，风险及应对措施已对作业人员交底和告知，作业人员全部掌握。 2 作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位。 3 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示等、导向标等交通警示设施。 4 夜间作业设置警示灯 5 其他安全措施：