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XXXX 医院新药申购表医院新药申购表 申购科室： 医生签名： 填表时间： 通用名 剂型 药品 名称 商品名 价格 药物主要成分 临 药理作用、适应 床 症、用法用量 科 室 药物主要特点 本品的ADR 药 学 部 文献证据 （指 门 南、系统评价、 随机对照实验 等） 规 格 生产企业 挂网情况 □常规限价 □常用低价 □定点生产 □国家谈判 □中标药品 □限量采购 □急（抢）救药 □妇儿专科 □进口、原研□川药 是否基药 是否医保 新农合 现有医院目录 同类或相似药品 科主任审批意见 （说明理由）