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工程学院暑假进入实验室申请备案表 实验室楼栋及房号 实验室平安负责人 主要进行的实验注1 本人晓学生实验内容与风险，愿意监督好学生，保障实验室平安，如因学生违反规定 发生平安事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承当相关责任及损失。 指导老师（签名）： 年 月日 我已经认真学习了《义义实验室平安手册》，熟悉实验室各项管理制度和要求。本人承诺 假期进入实验室将严格遵守实验室各项平安制度和操作规程，并加强该手册中未涉及的平安知 识的学习，掌握正确的平安防护措施。 如因自己违反规定发生平安事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承当相应责任。 学生签名 姓名 学号 姓名 学号 姓名 学号 学生签名表可增减，超过两页时，请双面打印 实验室平安负责人意见： 实验工程风险评估（必填）：口无风险□风险可控口存在重大风险，不建议开展实验 是否同意进入实验室（必填）：□同意 □不同意 实验室平安负责人（签名）： 年 月日 学院意见： 是否批准进入实验室：□批准 □不批准 主管领导（签名）： （公章） 年 月 日 注1:主要进行的实验指该实验室内所有同学主要进行的实验单元，例如测多糖、凯氏定氮、细菌蛋白电泳等。旨 在帮助指导老师和实验室平安负责人了解学生开展的实验内容及风险，以方便老师做出平安指导。 注2：实验室平安负责人意见为必填项。 注3：暑假期间指2018年7月17日-2018年9月2日，所有在暑假期间进入实验室的人员以课题组为单位提交本 表。