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沟槽回填检验批质量验收记录 市政质检·3 ·3 第 页 共 页 工程名称 单位工程名称 给水工程 施工单位 分包单位 / 项目经理 技术负责人 施工工长 分部工程名称 XX桩号部位给水管道 分项工程名称 沟槽回填 验收部位 XX桩号部位给水管道沟槽回填 主要工程数量 950m 验收规范及图号 GB50268-2008 施工与质量验收规范的规定 施工单位检查记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 回填材料符合设计要求； 第 4.6.3- 1 条 符合设计要求 2 沟槽不得带水回填, 回填应密实; 第 4.6.3-2 条 符合设计要求 3 柔性管道的变形率不得超过设计 要求或规范第4.5. 12条的规定,管 壁不得出现纵向隆起、环向扁平 和其他变形情况； 第 4.6.3-3 条 符合设计要求 4 回填土压实度应符合设计要求, 设计无要求时，应符合表4.6.3- 1 、表4.6.3-2的规定.柔性管道沟 槽回填部位与压实度见图4.6.3 。 第 4.6.3-4 条 符合设计要求 施工与质量验收规范的规定 不合格点的实测 偏差值或实测值 应测 点数 合格 点数 合格 率(%) 一 般 项 目 1 回填应达到设计高程，表面 应平整； 第 4.6.3-5 条 符合设计要求 2 回填时管道及附属构筑物无损伤 、沉降、位移。 第 4.6.3-6 条 符合设计要求 允 许 偏 差 管道基础 ≥90 9 9 100% 管道两侧 ≥93 91 16 15 94% 管顶以上500mm ≥93 92 91 18 16 89% 平均合格率 (%) 94% 施工 单位 检查 意见 质检员: 年 月 日 监理 单位 验收 结论 监理工程师: 年 月 日