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新冠疫苗预防接种授权委托书 PAGE PAGE 1 新冠疫苗预防接种授权委托书 委托人：_______，身份证号：_______，系受种者的监护人。 受托人：_______，身份证号：_______，系受种者的 □祖父母 □外祖父母 □成年兄弟姐妹 □其他亲属 □学校老师 □邻居或保育人员 □其它人员 受种者：_______，身份证号：_______。 委托事项：代理委托人行使受种者在预防接种过程中的知情同意权，并签署与预防接种相关的文件（文件范围包含但不限于《知情同意书》，以受委托人实际签署文件为准）。 委托人（签字）： 受托人（签字）： 日期： 日期：