根因分析及案例整改剖析 (2).pptxVIP

根本原因分析（RCA）;;;01;根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生。;02;;RCA的主要目标;03;第四阶段制定和执行改进计划 提出改善行动/措施 ;步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题 ;;列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、环境设备管理、组织领导及沟通) 从系统因子中筛选出根本原因 确认根本原因间的关系;第四阶段 制定和执行改进计划;;5WHY分析法;;原则：找到根本原因;不正常现象;注意原因的细分：; ;对策：换个时间如何？换种饮料如何？;例如：病人摔了一跤，分析原因： 1、为什么摔跤？? ?? ?? ?? ?? ---?因为地面滑2、为什么地面滑？? ?? ?? ?? ? ---因为地面有水3、为什