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象山中学学生个别心理辅导记录表
辅导日期 年 月 日 辅导时间 ： 至 ：
来访学生姓名 性别 年 班级
龄
主诉问题：
来访者问题归类： （在后面的空格中打 √）
同伴交往矛盾 考试焦虑 挫折 升学就业
亲子矛盾 学习压力 自我概念 休闲消费
班干部的苦恼 学习动力 个性缺陷 危机
青春期烦恼 学习习惯 不良行为 询问
师生矛盾 学习方法 情绪问题 其他
辅导要点：
辅导效果自评 好（ ） 较好（ ） 一般（ ）
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