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特种设备作业人员复审申请表 申请人姓名 性别 照片 文化程度 邮政编码 通信地址 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审 作业项目 类别、级别： 证书编号 发证日期 是否申请延长下次复审期限： □ 是 □ 否 是否委托考试机构办理复审手续： □ 是 □ 否 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 工作简历 1、 年 月～ 年 月在 工作 2、 年 月至今在 工作 培训情况 年 月参加了清远市特种设备协会组织的培训，经考核合格。 安全教育培训已按要求完成课时数，经考试合格。 用人单位 意见(注) 经体检该申请人身体健康，能够适应所申请考核作业项目的需要；并经过安全教育和培训；在持证工作期间工作认真，无违规、违法不良记录。 同意复审申请 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 复审材料 □ 《特种设备作业人员证》（原件） □ 身份证（复印件） □ 大一寸白底彩色相片2张 □ 聘用记录上加盖公章（复印件） 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(