放射诊疗许可校验申请表表单模板范本.pdfVIP

放射诊疗许可校验申请表表单模板范本 医疗机构名称 地 址 法定代表人（负责人） 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射工作人员数 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 放射治疗□ 立体定向（X 刀）治疗□ 钴-60 机治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 后装治疗□ 医用加速器治疗□ 深部X 射线机治疗□ 质子治疗□ 敷贴治疗□ 中子治疗□ 重离子治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ 许 PET 影像诊断□ γ骨密度测量□ 可 CT-PET 影像诊断□ 籽粒插植治疗□ 项 SPECT 影像诊断□ 放射性药物治疗□ 目 γ相机影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA 介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X 射线影像诊断□ 乳腺X 射线影像诊断□ X 射线CT 影像诊断□ 普通X 射线机影像诊断□ CR 影像诊断□ 牙科X 射线影像诊断□ DR 影像诊断□ 其它X 射线影像诊断□ 1、《放射诊疗许可证》正、副本原件； □ 提 2、《放射诊疗许可校验申请表》； □ 3、 放射诊疗设备、人员清单及变动情况； □ 交 4、 验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告； □ 资 5、 放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况； □ 料 6、 放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告 ； □ 7、 放射事件发生与处理情况； □ 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 射 线 装 置 最大等效年 最大等效日操 核素名称 用途 物理状态 操作场所 操作量(B