病历书写规范培训PPT通用课件.pptVIP

听诊：心率，心律，心音(包括强度、正常分裂、心底部第2心音固定分裂或逆分裂、p2余A2的比较、额外心音、、奔马律），杂音（部位、性质、时期、强度及传导方向）和心包摩檫音。 脉律及脉率，有无肝颈静脉脉回流征、毛细血管搏动征，有无脉搏短细，有无水冲脉，交替脉、奇脉，有无脉搏缺如（桡动脉或足背动脉），有无脉枪击音，测量血压（必要时测量下肢血压）。 （三）辅助检查：按病情需要选择。 1、实验室检查：三大常规、血生化、心肌酶、微生物、免疫学检查。 2、心电图检查：包括运动试验、动态心电图。 3、胸部正、侧位X线片。 4、超声心动图、心功能测定。 5、其他检查：心脏电生理检查、心导管检查、食管调搏、心放射核素、心脏CT或MRI、心包活检等。 三、呼吸内科病历书写的重点要求 （一）病史 1、现病史 对咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统常见症状的特点及其发展演变过程应重点详细的询问描述。 （1）咳嗽：咳嗽应询明时间、诱因、频率、性质（干咳或有痰）及持续时间与体位关系等。 （2）咳痰：痰的性质（浆液性、黏液性、黏液脓性、白色泡沫状、血性等）、量和气味。 （3）咯血：咯血的诱因、量、颜色与持续时间，伴随症状，既往咯血情况及有无窒息等。应注意与呕血及口咽、鼻腔出血等相鉴别。 （4）胸痛：起病缓急，出现的时间、部位