第三季度检查护理文书小结.docxVIP

2019年第三季度护理文书检查小结 一、2019年9月4-5号两天督查组成员郑桂英、陈黎、吴水琴（外 出学习）、郑丽对护理文书进行质控检查，现反应如下： 9月4-5号对全院15个临床科室按照护理文书查检表进行体 温单、医嘱单、护理记录单、入院评估单、护理计划单、健康教 育实施单、风险评估单、疼痛评估单、巴塞尔评估单9项二级指 标检查，合计查检共30份病历，外科重点查看昨日入院、手术患 者病历，内科重点查看昨日入院、病危/重患者病历，总合格率为 95% o二、第三季度护理文书一级/二级指标合格率。 表1: 一级合格率（%） 95 二级合格率 （%） 体温单 医嘱 单 护理记 录单 入院评 估单 护理计 划单 健康教 育实施 单 风险评 估单 疼痛评 估单 巴塞尔评估 单 80 100 97 98 96 93 94 100 98 图1: 150 100 50 第三季度护理文书二级指标合格率 100979896939498 OU — — 口合格率霰） U 体温单 医嘱单 护理 记录单 入院 评估单 护理 计划单 健康教育 实施单 风险 评估单 疼痛 评估单 巴塞尔 评估单 口合格率（％） 80 100 97 98 96 93 94 100 98 图2： 第二、第三季度护理文书合格率比照图 体温单 医嘱单 护理 记录单 入院 评估单 护理 计划单 健康教 育 实施单 风险 评估单 疼痛 评估单 巴塞尔 评估单 83.3 94.4 100 80 100 100 88.8 98 98 80 100 97 98 96 93 94 100 98 150100 500 T一第二季度（％）-■一第三季度（知 —第二季度（％） 一第三季度（%） 三、通过表1中可以发现护理文书中二级指标合格率最低值是体 温单、健康教育实施单、风险评估单，均列入第四季度检查的重点内 容。督查组成员对本次查检中存在的问题共同讨论、分析原因、整改 措施如下： 1、加强护士责任心，增强法律意识。 2、书写要仔细认真，要求客观、真实、准确、及时、完整，保持动 态连续性，做到实际评估。 3、书写完毕后再次核查一遍，科室人员相互催促，查漏补缺，质控 小组成员加大催促力度。 四、本次督查中发现各科室存在不一致需护理部统一的内容有： 1、入院时间以信息系统点进入科时间为主，再与体温单、入院评估 单一致。 2、护理计划单病情观察中T、P、R、BP,无医嘱的无需记录，观察 尿量同样无医嘱的无需记录。 3、跌倒坠床评分，入院评估单与跌倒坠床危险因素评估单既往史不 相符，是否各需要增加低血压及低血糖工程？ 4、本次因跌倒入院，入院评估单既往史是否需要打勾？ 5、巴塞尔指数评定量表如遇转科，转入的科室是否需要再重新评估？ 6、临床输血过程质量管理监控及效果评价表采集标本是否单人单采, V是还是否？