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病历管理应知应会 一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。符合《病 历书写基本规范》，不能完全拷贝，甲级病历率三90%,无丙级病历。 二、病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，表达三 级医师负责制，诊断填写完整，主要诊断的正确率到达100%。 .入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者 治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间; 记录时间应当精确到分钟。 .主要诊断选择原那么：主要诊断一般是患者住院的理由，原那么上 应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间 最长的疾病诊断。疾病的临终状态原那么上不能作为主要诊断。 .病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 .病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反响、 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中， 无遗漏。 .填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先 填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病， 后填写未治疗的疾病。 .手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构 成。 .多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一 般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页 手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手术优先原那么， 依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断 相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时 间顺序逐行填写其他操作。 三、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h制记 录。 .入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24h内完 成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小 时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成， .首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成，内容包括病 例特点、拟诊讨论 （诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。 .日常病程记录:由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试 用期医务人员书写，但应有经治医师审核签名.患者入院前三天连续 每天一次记录（首次病程记录可以算一次），手术后前三天连续每天 一次记录（手术医师有一次）。对病危患者应根据病情变化随时书写 病程记录，每天至少1次，记录时间准确到分钟。对病重患者至少 每2天记录1次；对病情稳定患者至少3天记录1次；一级护理 要天天记录，病情变化要随时记录，危重症病人入院后要以尽快的方 式请上级医师查房并有记录。更改医嘱要有病程记录，分析变更或增 加或停医嘱的原因。会诊前后要有病程记录。化疗、特殊治疗当天、 次日均要有病程记录，重点记录有无不良反响及能否继续治疗或更 改方案。检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见。每满30天, 需书写阶段小结。 .病程记录要求：根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、 有判断，表达医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。重要的检查、 诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见记录在病程记录中。 .各种有创检查、治疗有知情同意书，记录应在操作完成后即刻 完成，记录内容:操作名称、操作时间、操作步骤及操作。 .抢救记录即时完成，未能及时书写病历时抢救结束后6h内补 记，并加以注明。 .手术记录应当由手术主刀医师在术后24h内完成，主刀术前、 术后48h内查房，术后连续3天每天至少记录1次病程记录，术 后首次病程记录由参加手术医师在手术后即时完成。手术后医嘱必须 手术医师或由手术者委托授权的医师开具。每位患者手术后的生命指 标监测结果记录在病历中。在术后适当时间，依照患者术后病情再评 估结果，拟定术后康复或再手术或放化疗等方案。手术的离体组织必 须做病理学检查，明确术后诊断。 .转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记 录由接班医师接班后24h内完成；交接班记录接班后24h内完成； .出院记录24h完成，主要内容完整，与住院病历记录内容一 致，有经治医师签名。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。 （1）入院情况：包括主诉、简要病史、主要的体征及有意义的辅 助检查结果等。 （2）诊疗经过：此次住院诊疗情况的总结，包括①住院期间病情 变化②检查治疗经过：主要用药的名称、疗程、用量；实施手术操作 的日期、手术名称、病理检查结果；有意义的辅助检查结果；治疗过 程中出现的并发症或不良反响；诊治中还存在的问题等。 （3）出院情况：出院时患者存在的病症、体征及辅助检查的阳性 结果；手术切口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况，转 院时要注明原因。 （4）出院医嘱:包括①继续治疗（药物药名、剂量、用法