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模板及支架检验批质量验收记录表 [承台] 单位工程名称 分部工程名称 承台N级 分项工程名称 模板及支架 验收部位 37#承台 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424—2010 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 材料质量和结构 第4.2.1条 钢模板，结构尺寸正确，符合设计要求。 定型模板，结构验算资料已通过审核，符合设计 要求。 2 模板安装质量 第4.2.2条 模板安装稳固牢靠，接缝严密，有防漏浆措施， 模板涂刷有隔离剂，模板内无积水，无杂物，符 合验标要求。 一 般 项 目 1 允 许 偏 差 (mm) 轴线位置 15 4 5 7 2 表面平整度 5 3 2 3 2 高程 ±20 3 -2 4 -1 两模板内侧宽度 +10 -5 2 -1 3 4 相邻两板表面高低差 2 1 2 2 1 2 预留孔洞 中心位置 10 / 尺 寸 +10 0 / 预埋件 中心位置 3 / 外露长度 +10 0 / 施工作业人员 质量责任登记 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人 分项工程负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日