取内固定记录.docxVIP

2015-07-08 09:00王笑山主治医师查房记录 患者，邱吉伟，男，36岁，江西省**县煌固镇后田村，因”左跖骨骨折术后1年余”于 2015年7月7日入院。体格检查:体温36.5℃脉搏76次/分呼吸20次/分血压150/100mmHg； 心肺腹部未见明显异常。专科情况：左足背可见一陈旧性手术瘢痕，疤痕增生，无红肿压痛, 下肢感觉血运肌力正常，余肢未见明显异常。辅助检查：2015年7月我院X线示：左足第 2、3跖骨骨折金属内固定术后改变，原骨折线已消失。今日王笑山主治医师查房时：同意 入院诊断为：左跖骨骨折术后取内固定,诊断依据：1）患者，邱吉伟，男，36岁，江西省** 县煌固镇后田村，因”左跖骨骨折术后1年余”于2015年7月7日入院。（2）体格检查：体温 36.5C脉搏76次/分呼吸20次/分血压150/100mmHg；心肺腹部未见明显异常。专科情况： 左足背可见一陈旧性手术瘢痕，疤痕增生，无红肿压痛，下肢感觉血运肌力正常，余肢未见 明显异常。（3）辅助检查：2015年7月我院X线示：左足第2、3跖骨骨折金属内固定术后 改变，原骨折线已消失。此病应与以下疾病鉴别：1 .骨不连：患者目前无下肢疼痛，未见下 肢假关节形成，下肢活动承重好，X线骨折线消失，故不支持。2.骨髓炎：根据病史有寒战 高热病史，查体无表浅静脉弩张，局部有窦道流脓，X线示死骨等可以鉴别。3,创伤性关节 炎：患者有外伤史，主要症状是疼痛，休息时好转，疼痛与天气变化、潮湿受冷等因素有关, X线可见关节间隙狭窄，关节软骨粗糙破坏改变，与患者病情不符，故可排除。目前诊疗计 划：（1）：完善入院后相关检查（血常规、凝血功能全套、乙肝两对半、丙肝、心电图等）， （2）：择期手术，（3）：术后活血等治疗。与患者及家属谈话，告知目前治疗计划及择期手术, 患者理解。 医生签名： 徐坤云2015-07-09 08:00程伟峰副主任医师查房记录 患者，邱吉伟，男，36岁，江西省**县煌固镇后田村，因”左跖骨骨折术后1年余”于 2015年7月7日入院。入院后积极完善相关检查：现病人病情稳定，术前检查无明显手术 禁忌，术前准备已妥，拟行内固定取出术。已向病人及家属交代病情并告知术中及术后可能 发生的意外情况及并发症，家人表示理解，同意手术，并签字。 医生签名：徐坤云2015-07-09 15:55分术后病程记录 患者邱吉伟，男，36岁。于今日腰硬联合麻醉下行左跖骨骨折术后内固定取出术。术中诊 断：左跖骨骨折术后取内固定。手术顺利，术中完整取出钢板及螺钉。术中出血不多，未输 血。麻醉效果满意，术后病人安返，术后医嘱：予以活血消肿补液对症支持治疗；术后注意 事项：注意伤口渗出、血压等的变化情况。 医生签名： 徐坤云 2015-07-10 08:00分程伟峰副主任医师查房记录术后第一天,患者自诉切口疼痛，余无特殊不适。查体：生命体征平稳，神清，心肺腹检查 未见明显异常，患肢敷料包扎中，切口外敷料中等量渗血，切口无红肿。程伟峰副主任医师 查房示：患者术后无特殊不适，继续补液及对症治疗，注意观察生命体征及切口渗血情况。 医生签名： 徐坤云 2015-07-11 08:00分王笑山主治医师查房记录术后第二天：患者一般情况可，自述切口疼痛较前减轻。查体：生命体征平稳，心肺腹检查 未见明显异常，患肢敷料包扎中，切口稍红肿，敷料少量渗血。今日王笑山主治医师查房给 予伤口换药，继续活血消肿对症治疗，注意观察生命体征及切口渗血情况 医生签名： 徐坤云2015-07-12 08:00分程伟峰副主任医师查房记录 术后第三天：患者自述切口无明显疼痛，精神食欲可，大小便正常。查体：生命体征平稳, 患肢敷料包扎中，切口无红肿，敷料无明显渗血。今日程伟峰副主任医师查房，患者无特殊 不适继续同前治疗，嘱病人适度功能锻炼。 医生签名：徐坤云2015-07-11 08:00分王笑山主治医师查房记录 术后第七天，患者一般生命体征平稳、，体温正常波动，诉切口无疼痛，精神食欲可，大小便 正常。查体：生命体征平稳，心肺腹检查未见明显异常，切口外敷料干燥，切口无红肿，无 新鲜渗出。王笑山主治医师查房示：给予切口换药，注意观察患者病情变化。 医生签名：徐坤云2015-07-13 08:00分程伟峰副主任医师查房记录 患者诉切口处稍疼痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，精神、睡眠、食纳可，大小便无异常。 查体：神志清楚，切口外敷料干燥，切口无红肿及渗出，远端血运、运动、感觉可。程伟峰 副主任医师查房，患者今日出院。嘱1.注意休息，加强营养2.术后2周拆线，隔日换药3. 如有不适及时随诊。 医生签名：徐坤云