泌尿系外伤和结核(2019版).ppt

一、病理 病理肾结核：早期结核病主要在双侧肾皮质内，由于该出血运丰富，修复力较强，若病人免疫状况良好，感染细菌数量少、毒力小，可自愈。此时临床上无症状，也没有影像学改变。 临床肾结核：若结核病灶逐渐扩大至髓质则称为肾髓质结核；病变在肾髓质继续发展穿破肾乳头达肾盏、肾盂，肾盂发生结核性肾盂肾炎出现临床症状及影像学改变。 膀胱挛缩：膀胱结核病变愈合广泛纤维化和瘢痕收缩，造成膀胱容量显著减少不足50ml，可造成双侧肾积水。 肾自截：当输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿检趋于正常，这种情况称之为“肾自截”。但病灶内仍存有活的结核杆菌,不能因症状不明显而予以忽视。  “自截肾”：左肾体积增大， 完全钙化 二、临床表现 1、尿频、尿急、尿痛 是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现。晚期甚至出现尿失禁现象。 2、血尿 为肾结核的重要症状， 常为终末血尿 。 3、脓尿 为肾结核的常见症状，严重者尿如洗米水样。 4、腰痛和肿块 腰部钝痛或绞痛。较大肾积水或对侧巨大肾积水时,腰部可触及肿块。 5、男生殖系统结核 约有50%-70%合并生殖系统结核。 6、结核全身症状 晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症状。 严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿。 四、肾结核的辅助检查 1、尿检查 尿常规：尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。 尿沉渣涂片：抗酸染色约2/3的病例可找到抗酸杆菌(以清晨第一次尿的阳性率最高,至少连续检查三次)。 结核菌素试验：若找到抗酸杆菌,不应作为诊断肾结核的唯一依据,因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌,易和结核杆菌混淆。尿结核杆菌培养 阳性率可达90%,这对肾结核的诊断有决定性意义。 2、影像学检查 B超 ：简单易行,对于中晚期病例可初步确定病变部位, 也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。 X线检查：泌尿系统平片(KUB)可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。静脉尿路造影(IVP)可了解分侧肾功能、病变程度与范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少。 右肾侧盏结核 CT检查 肾结核钙化 肾自截 CT和MRI： CT可清楚显示中晚期肾结核病灶情况。 MRI水成像（MRU）用于造影剂过敏或肾功能不全者，诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。 3、膀胱镜检查 膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变以膀胱三角区和病侧输尿管口周围较为明显。结核性肉芽肿易误诊为肿瘤,必要时取活组织检查明确诊断。 病侧输尿管口可呈“洞穴”状,有时可见混浊尿液喷出。膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时,不宜作膀胱镜检查。 3. 瘢痕 4. 溃疡与岀血 1. “洞穴”状输尿管口 2. 膀胱挛缩 五、肾结核的鉴别诊断 膀胱非特异性炎症：发病较急，血尿与膀胱刺激症状同时出现。 普通尿培养有细菌生长，抗生素治疗有效。 膀胱肿瘤：原位癌与三角区肿瘤可有膀胱刺激症状，血尿显著。 膀胱镜下活检可鉴别。 慢性前列腺炎：青壮年男性，反复膀胱刺激症状，可有终末血尿。 中段尿检查阴性，前列腺液有大量白细胞。 膀胱结石：尿痛明显，有尿线中断，可排出小结石。 B超或X线有典型表现。 治疗 治疗前需要了解： 1.身体其他部位器官有无结核病。 2.肾结核是否已引起泌尿、男性生殖系统其他部位结核。 3.病变以下部位有无尿路梗阻。 4.对侧肾情况 肾结核的治疗 1、一般支持治疗： 肾结核是全身结核病的一部分,治疗时应注意全身治疗,包括营养、休息、环境、避免劳累等。 2、药物治疗（早期、联合、足量、规律、全程） （1）手术前后用药：肾切除术前2周，肾部切术前4周 术后：用药2年 或 短期疗法 （2）单纯药物治疗：早期肾结核，肾盂肾盏形态未发生改变；已发生空洞破溃但病变不超过2个肾盏，且无输尿管梗阻；不能采取手术治疗者。 2.手术治疗 凡药物治疗6-9个月无效，肾结核破坏严重，应在药物治疗的配合下行手术治疗（术前抗结核治疗不少于2周）。 （1）肾切除术：术前须评估对侧肾功能 （2）部分肾切除术：病灶局限于肾的一极 （3）病灶清除术：适用于局限病变，病灶与肾盂不通。 （4）输尿管手术：肾结核侵及输尿管致管腔狭窄 （5）膀胱手术：挛缩