关注病人安全(血的教训).pptxVIP

关注病人安全; 确保病人安全 是医护人员的天职; ; 精湛的护理技术 是良好护理行为的基础;病人 ;; 主观不良行为;麻痹大意;案例; 护 士 长 犯 法; 护 士 长 犯 法;违 规 操 作;案例;关于执行医嘱;院长的指示：;案例 ;交接班——? ? ? ;紫外线灼伤 电光性眼炎！！！ ;女，32岁 孕二产一 宫内孕39周 入院待产 因第一胎急产在家分娩 要求医院分娩！ 胎儿分娩在病床？！;右侧卵巢泡沫细胞瘤 子宫切除术 拆线后阴道流液 阴道炎？？？ 膀胱阴道瘘！！！;剖宫产后的新生儿;出院第二天 800ml 入院第三天 500ml 第六天 1000ml 子宫次全切！ 病理诊断：胎盘植入形成息肉 ！！;低级错误的发生; 女、74岁、心衰 医嘱：洋地黄静推 心率 56 次 / 分 无 报 告 医 生 ! 无 护 理 记 录 ! ! 无实施洋地黄给药原则…… 洋地黄毒性反应主要症状 ? ? ?;案例 - 技术上行为不良;案例-技术上行为不良 ;贯穿于一切护理行为中的“三查七对”;案例-违规; 新生儿 ——鼠疫伤寒暴发流行 55名新生儿发病 23名新生儿死亡; 云南省某医院 23名新生儿感染 10名死于中毒性痢疾 ！ 共用操作台;男性 73岁 肺心病心功能不全 经治疗病情好转 白蛋白18·9g/L 医嘱： 48小时内 静脉补充 白蛋白40克 脂肪乳500ml 水解蛋白500ml 复方氨基酸500ml 面对医嘱你意识到了什么？？？ 结果－－－病人死亡!!! 家属起诉索赔18万;评估表的设计？ 评估的反思？ 你发现特殊性了吗？？;任何一个细小的环节,都关系着病人的安全;床栏按钮引发的思考？;四通八达的母婴区;新生儿沐浴; 一待产产妇 医嘱：10%GS40ml 静推;案例-慎独精神欠缺;案例-技术上行为不良;案例－有机磷中毒;案例讨论; ; 影响病人安全的环境因素; 机械性损伤;温度性损伤;未履行职责;护士条例对护士履行的护理活动的界定 ; 可 怕 的 事 件; 规定、流程 不是一成不变的， 持续质量改进 是永恒的话题。;生物性损伤;医源性损伤;;尊重病人的知情同意权;构建和谐新型医患关系;WHO →病人安全问题;世界病人安全联盟 World Alliance for Pation Salty;病人安全---是指病人在接???医疗服务的过程中，不产生现有医学条件允许范围之内的心理、机体结构或功能上的障碍、残疾或死亡。 ;谁受伤害? 病人 or 医护人员？ 自我保护？ 保护病人？;病人安全通报类别;6、 公共事件：建筑物、通道、物品、天灾、有 害物质泄漏等事件 7、 治安事件：失窃、骚扰、侵犯、他杀事件 8、 伤害事件：言语冲突、身体攻击、自杀、企 图自杀、自伤事件 9、 管路事件：任何管路滑脱、自拔事件 10、院内不预期性心跳停止事件：院内非原疾病 病程可预期之心跳停止事件 11、其他事件：;提升管路安全性;Joint Commission International;国际病人安全管理目标;正确识别病人;;改进交流的有效性;提高风险药物使用的安全性;;错误的手术部位！ 错误的病人！ 错误的手术操作！ ;精确标识手术部位 术前用不退色的记号笔在手术部位标记， 符号用画线表示 标记必须清晰、铺巾或消毒后必须可见 不提倡用粘贴胶布或纸条作为标记方法;消除错误的手术部位、病人、操作;减低医源性感染的危险;减少病人跌倒、坠床的风险;;防止病人跌倒和坠床护理流程：;受伤危险因素评估表;病人跌倒的应急预案：;即达现场，通知医生;安全小组、质量委员会情况追踪;病人跌倒的报告和认定制度;; 双膝約束带;;CHA《2008患者安全目标》; 危 急 值 报 告; 压疮防范制度;方式：上吊 ！！！ 地点: 厕所 反思！护士的失职？ 管理者怎么办？ 解决办法？！！;不能一昧责怪护士！ 我们给了护士多少指引？ 我们尽可能多给护士们些帮助吧！;;他 山 之 石;内心的道白：;三读：取出药物读一读 核对医嘱读一读 放回药物读一读 五对：病人对、药物对、剂量对 途径对、时间对;流程指引 环境和流程的匹配 安全系统 药物的摆放 标识 查对制度的执行 团队的协作与支持 专科培训……;感谢您的关注