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VTE护理质量管理组织架构 护理质量安全委员会签发：护理质量与安全管理委员会 护理质量安全委员会 护理部 护理部主任（组长） 大外科科护士长（ 大外科科护士长（副组长） 大内科护士长（副组长） 五官科神经科妇产科外二科ICU外一科康复科内三科 五官科 神经科 妇产科 外二科 I C U 外一科 康复科 内三科 内二科 老年科 骨 科 感染科 VTE护理质量评价标准 VTE护理质量评价标准 外二科 2021年8月制定 VTE护理质量管理小组 签发：护理质量与安全管理委员会 VTE护理质控小组在护理质量安全委员会领导下，由护理部主任担任组长，大外科护士长具体分管小组工作。设组长1名，副组长2名，组员12名。组员由ICU、骨科、外一科、外二科、妇产科、五官科、神经医学科、康复科、老年病科、内二科、内三科、感染科的护士长组成。 组长：李美丽（护理部主任） 副组长：张庭花（大外科护士长）、张瑞红（大内科护士长） 组员：朱月霞、赵芳、蔡红云、王爱霞、龙志英、马秀艳、王丽雪、朱咏梅、李倩文、徐彩虹、韩丽、张德娟 2021年8月制定 VTE护理质量管理小组工作职责 签发：护理质量与安全管理委员会 1.负责全院VTE防治护理管理制度的制定并监督实施。 2.对VTE防治护理的基本工作标准和工作流程进行审查与完善。 3.在护理部领导下，大科护士长负责本片区VTE防治护理质量控制工作，进行质量考核及存在问题整改情况的追踪。 4.二级质控由大科护士长组织片区护士长每月对科室VTE防治护理工作质量进行全面检查，每季度内、外科互查1次。 5.一级质控由科室质控小组成员，每周进行定期和不定期检查，科室护士长实施随机检查，及时发现护理质量问题并记录。 6.科室每月召开本病区护理例会，总结科室VTE防治护理质量现况及存在问题，分析、讨论原因，制订整改措施，并追踪评价。 7.VTE护理质量管理小组每月汇总分析全院VTE防治护理工作中存在的问题，并对存在问题提出整改意见。在护士长例会上反馈。 2021年8月制定 VTE护理质量评价标准 签发：护理质量与安全管理委员会 项目 质量标准 减分 结构 10分 科室有静脉血栓预防的相关规定或防治手册 一处不符减0.5分 护理人员有相关培训记录 过程 80分 护士知晓VTE预警内容 一处不符减0.5分 护士掌握VTE的预防措施 护士知晓VTE的风险评估表的评估内容、时机、评估正确 风险评估为高危患者时，及时与主管医生沟通，落实预防措施，根据医嘱及时、正确执行物理预防和药物预防 护士按照风险评估对患者及家属进行针对性VTE知识宣教 患者及家属掌握VTE的临床表现及预防措施 及时观察高危患者的反应、临床表现及治疗效果，如有临床表现需在护理记录中体现 VTE高危患者要求出院后1个月、3个月各随访1次。随访内容包括：院外预防、用药指导、康复指导、复诊。随访方式可以采取电话、微信、QQ、短信或其他方式 VTE高危患者电话回访率100% 结果 10分 科室质量管理小组每半年对高危或VTE病例进行统计、分析、持续改进 一处不符减0.5分 科室发生的VTE案例有记录，无VTE患者，每季度进行科室典型高危患者案例分析记录至少1次 护理部、科室每季度VTE相关知识培训1次 总分：100分 合格分：95分 合格率：95% 2021年8月制定