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津监理A11 工程款支付申请表
编号：
致： （监理单位）：
我方已完成了 工程工程量清单中申
报的工程，按合同约定和商定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） 元，请审查批准。
附件：□ 工程量清单（ 页）
□ 计算方法（ 页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字） 日期
总监理工程师审定意见：
申请表格填写不符合要求，现予退回，请重新填表申请。
不符合工程款支付条件，工程款支付申请不予批准。
工程量与实物不符，请按审查附件要求修正后再行填表申请。
计算方法有误，请按审查附件要求在计算准确后再行填表申请。
根据合同和约定，建设单位应向承包单位支付工程款（大写） 元。请建设单位签署意见。
□
附件： 号监理通知单
项目监理部（盖章）
总监理工程师（签字） 日期
建设单位意见：
建设单位代表（签字）
日期
签
收
监理单位：
施工单位：
建设单位：
人
日期：
日期：
日期：
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