呼吸机相关性肺炎-邱海波.pptVIP

* 呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated?pneumonia，VAP) 邱海波 杨从山 * * 第一页，编辑于星期六：一点 八分。 内容概要 概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防 * * 第二页，编辑于星期六：一点 八分。 概念 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 中华外科杂志, 2004, 42:1519-1521 * * 第三页，编辑于星期六：一点 八分。 Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97 VAP对预后的影响 * * 第四页，编辑于星期六：一点 八分。 VAP病死率：24%－76% Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903 * * 第五页，编辑于星期六：一点 八分。 病原学 早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416 * * 第六页，编辑于星期六：一点 八分。 危险因素 Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903 * * 第七页，编辑于星期六：一点 八分。 引起感染的病原菌是否为MDR 先前90天内接受过抗菌药物治疗； 本次住院5天以上； 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 存在卫生保健相关性肺炎危险因素： ①最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩大护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④ 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； ⑤家庭成员携带多药耐药菌 5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416 * * 第八页，编辑于星期六：一点 八分。 发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成 * * 第九页，编辑于星期六：一点 八分。 诊 断 判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等 明确感染的病原微生物 * * 第十页，编辑于星期六：一点 八分。 诊断方法 金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS) * * 第十一页，编辑于星期六：一点 八分。 临床诊断标准 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上： 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75% * * 第十二页，编辑于星期六：一点 八分。 临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS) 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 * * 第十三页，编辑于星期六：一点 八分。 简化的临床肺部感染评分 注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下) Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 * * 第十四页，编辑于星期六：一点 八分。 微生物学诊断 细菌浓度 PSB： ＞103 CFU/ml BAL： ＞ 104 CFU/ml ETA: ＞ 106 CFU/ml 痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个) 微生物学培养和药敏 * * 第十五页，编辑于星期六：一点 八分。 Depuydt PO, et al. Crit Ca