前置胎盘文档 (3).docxVIP

主持或主治本专业疑难问题病案分析报告或技术工作报告 单位：上饶市广信区人民医院申报人：吴南燕申报职务：副主任医师所在科室：妇产科 解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例 完全性前置胎盘疑难病案分析 一、病案资料1、病史信息：患者刘海英，女，24岁，因停经36+4周，阴道流血3小时，不规那么腹痛2 天于2017年09月06日00时39分入院。患者平素月经规律，末次月经2016年12月23 日，预产期2017年9月30日。停经早期无明显早孕反响，孕4 +月始感胎动至今，未定期 产检，7月24日产检B超：完全性前置胎盘。2017年9月4日出现不规那么腹痛，9月5日 21:30出现阴道流血，相当于月经量，伴血块，门诊拟“前置胎盘伴出血”收住院。病程中 病人一般情况可，血压稳定，精神可，大、小便正常，体力体重无明显变化。 既往史：2011年在煌固卫生院行剖宫产。孕4产1。 体格检查：入院查体：T： 36. 7℃, P： 82次/分，R： 19次/分，BP： 120/78mmHg。神清，心 肺正常。腹隆，宫高29cm,腹围98cm,头先露，已入盆，胎心音140次/分，规那么，肝脾肋 下未触及，Mukhy征阴性。肝肾区无叩击痛。外生殖器正常。脊柱无畸形，活动度正常， 四肢无畸形，神经系统肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴已婚 未产式，外阴、阴道有少许血性分泌物，宫颈无赘生物。窥阴器扩开见暗红色血液自宫口流 出，颈管消失30%,宫口开1cm,水囊未破，羊水不详，头先露S-3。 辅助检查：2017-09-06B超示:胎儿头位，胎盘功能H级,边缘性前置胎盘,S/D增高：3.41。 初步诊断：1.前置胎盘伴出血；2.胎儿窘迫3、妊娠伴剖宫产史；4.孕4产1孕36+4周头位 先兆早产。 鉴别诊断： 1、胎盘早剥:多见于子痫前期或子痫，少量或多量阴道出血，多为突发持续性腹痛，贫血程 度与阴道出血不成正比，子宫多处于高张状态，硬如板状，压痛明显，B超可以鉴别。 2、帆状胎盘前置血管破裂：无痛性阴道出血，阴道分泌物查找幼稚细胞阳性，B超可以鉴 别。 3、妊娠合并宫颈癌：宫颈癌无痛出血，宫颈可见菜花样赘生物，病理活检可确认。 诊疗计划：1、一级护理、软食；2、告病重；3、完善血常规、尿常规、大便常规、生化、凝 血功能等检查；4、监测胎心音，注意阴道出血情况；5、卧床休息；6、行剖宫产术终止妊 娠。 2、病情演变及治疗措施：患者入院后立即告病重，并给予地塞米松促胎肺成熟。并告知患 者及家属目前出血多需要及时终止妊娠，患者及家属表示理解并配合治疗。孕周为36+4周， 近足月，考虑继续妊娠母儿风险高，有突发大出血，休克，DIC,胎死宫内，新生儿窒息， 新生儿死亡等可能。继续告病重，并给予急诊剖宫产术终止妊娠。于术前再三告知患者家属 因患者有剖宫产史，不排外凶险性前置胎盘、胎盘植入等，考虑患者具有术中术后出血风险 高危因素，术中术后易发生产后出血，需手术治疗或介入治疗，必要时甚至切除子宫；因新 生儿为早产儿，易发生肺透明质变、颅内出血等风险，甚至人财两空。患者及其家属表示理 解并同意手术。患者于2017年9月6日5:00立即送手术室行剖宫产术，行硬膜外腔阻滞麻 醉，麻醉成功后，患者平卧于手术台上，碘伏消毒手术野，铺无菌单。取耻骨联合上3cm 纵行切口，切口长约10厘米，依次切开腹壁各层至腹腔，探查：子宫足月妊娠大小，外表 尚光滑，色红润。下段形成可。于膀胱子宫反折腹膜的反折线处弧形剪开反折腹膜，下推膀 胱，显露下段后横切子宫肌层，钝性横行别离延长切口约10cm,刺破羊膜囊，羊水清，吸 净羊水，量约500ml,以枕左前位娩出一 2650g男性活婴，清理呼吸道后1分钟Apgar评分 9分，外观无明显畸形，嘱早接触、早吸吮。宫体注射催产素20u,胎盘位于子宫后壁，完 全覆盖宫颈内口，与右侧宫壁粘连，胎膜娩出完整，子宫收缩好，清理宫腔，用0/1可吸收 线连续缝合子宫切口，探查双侧附件未见异常，术中出血约200ml,补液800ml,尿量100ml, 黄色。手术顺利，麻醉效果佳，血压平稳，返回病房。术后处理：常规补液，头抱吠辛钠预 防感染，缩宫素促进子宫收缩治疗，留置导尿床边引流，术后注意观察生命体征及阴道出血 情况、宫底高度。术后诊断：1.完全性前置胎盘伴出血；2.胎儿窘迫3、胎盘粘连4、妊娠 伴剖宫产史；5.孕4产2孕36+4周头位早产剖宫产6、单胎活产。患者术后阴道流血少， 切口愈合良好，于9月10日治愈出院。 二、总结分析 完全性前置胎盘或称中央型前置胎盘，为前置胎盘的一种类型。即宫颈内口全部为胎盘 组织所覆盖，前置胎盘临床特点，是无痛性无诱因的反复阴道流血。发生完全性前置胎盘时, 初次出血时间早，多在妊娠28周，反复、且次数频繁