进口涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可延续申请表.docxVIP

受理编号：卫进水申字（）第号受理日期：年 月 日 进口涉及饮用水卫生平安产 品卫生行政许可延续申请表产品中文名称 产品名称及 型号 中文 英文 产品类别 生产企业 中文 英文 地址 生产国 （地区） 联系 联系人 委托代理单位 名称 地址 联系 联系人 在华责任单位 名称 地址 联系 联系人 原批准文号 有效期 至 年 月 日 保证书 本产品生产企业：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致, 所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律 责任，并承当由此造成的一切后果。 生产企业（签章）法定代表人（签字） 所附资料（请在所提供资料前的口内打“J”）1、涉及饮用水卫生平安产品卫生行政许可延续申请表 2、卫生许可批件原件3、产品配方 4、质量标准或经备案的企业标准5、市售产品说明书 6、市售产品标签（铭牌）7、代理申报的，应提供委托代理证明 8、市场销售产品（样品）1件。大型水质处理器应提供产品的照片。 其它需要说明的问题 经办人（委托代理人）证明委托人： 经办人（被委托人）: 联系 （手机）: （委托）办理事项: 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字: