泌尿外科个病种临床路径.docx

肾癌临床路径 （2009 年版） 一、 肾癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾癌（ICD-10：C64,D09.101） 行腹腔镜肾癌根治术（ICD-9-CM-3：55.5107） （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿 外科学分会编著，人民卫生出版社，2007 年） 病史。 体格检查。 实验室检查及影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿 外科学分会编著，人民卫生出版社 2007 年） 适合腹腔镜手术。 能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤12 天。 （五）进入路径标准。 第一诊断必须符合 ICD-10：C64,D09.101 肾癌疾病编码。 当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响 第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3 天。术前所必需检查的项目： 血、尿常规； 电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 胸片，心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时 间。 （八）手术日为入院≤3 天。 麻醉方式：全麻或联合硬膜外麻醉。 手术方式：腹腔镜肾癌根治术。 术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。 输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤9 天。 必须复查的检查项目：血尿常规；根据患者病情变化可选 择相应的检查项目。 术后抗菌药物用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔2004〕285 号）执行。 （十）出院标准。 一般情况良好。 切口愈合好。 （十一）变异及原因分析。 术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间 延长、费用增加。 术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊 治。 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入 其他路径。 二、肾癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾癌（ICD-10：C64,D09.101） 行腹腔镜肾癌根治术（ICD-9-CM-3：55.5107） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月日 出院日期： 年 月日 标准住院日≤12 天 时间 住院第 1-2 天 □ 询问病史，体格检查 □ 完成病历及上级医师查 主 房 要 □ 诊 完成医嘱 疗 □ 工 向患者及家属交代围手 作 术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、  住院第 3 天 （手术日） □ 术前预防使用抗菌药物 □ 实施手术 □ 术后标本送病理 □ 术后向患者及家属交待病情及注意事项 □ 输血同意书长期医嘱 输血同意书 长期医嘱： □ 泌尿外科疾病护理常规 □ 长期医嘱： □ 三级护理 腹腔镜肾癌根治术后护 □ 理常规 饮食◎普食◎糖尿病饮 食◎其他 □ 一级护理 长期医嘱： □ □ □ 二级护理 基础用药（糖尿病、心 禁食 □ 脑血管疾病等） □ 可拔切口引流管 重 临时医嘱： 6 小时后恢复部分基础 临时医嘱： 点 □ 用药（心脑血管药） □ 医 血、尿常规，肝肾功能、□ 输液 嘱 电解质、血型 切口引流管接无菌袋 □ □ □ 抗菌药物 感染筛查、凝血功能 留置尿管并接无菌袋 □ □ 临时医嘱： 胸片，心电图 □ 更换敷料 □ □ 输液 必要时用抑酸剂 手术医嘱 □ □ 抗菌药物 常规备血 400ml □ □ 必要时用抑酸剂 准备术中预防用抗菌药 物  住院第 4 天 （术后第 1 天） □ 观察病情 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 瞩患者可以下地活动， 以预防下肢静脉血栓 □必要时留置胃管□ □ 必要时留置胃管 □ □ 麻醉后护理指导及病情 入院介绍 观察 主要 □ □ 护理 相关检查指导 术后引流管护理指导 工作 □ 术前常规准备及注意事 □ 术后生活指导 项 □ 术后活动指导 术后病情观察 □ 麻醉后饮食原则 □ 术后生活指导 □ 术后活动指导 □无 病情 □有，原因： 变异 1． 记录 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士签名 医师签名 住院第 5 住院第 5 天 住院第 6 天 住院第 7 天 （术后第 2 天） （术后第 3 天） （术后第 4 天） □ 观察病情 □ 观察病情 □ □ □ 观察病情 观察引流量 观察切口情况 □ □ 完成病程记录 □ 完成病程记录 完成病程记录 长期医嘱： 长期医嘱： □ 长期医嘱： □ 二级护理 □ 二级护理 □ 二级护理 □ 可拔切口引流管 半流食 □ 临时医嘱： □ 普食 □ 拔尿管 □ 输液 □ 抗菌药物 □ 切口换药 □ 酌情使用抗菌药物 临时医嘱： □ 恢复