《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点.docxVIP

《肺结核基层诊疗指南 (2018 年)》要点 一、概述 结核病 (tuberculosis) 是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病在全球 广 泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病 之一，其中 肺结核是结核病最主要的类型。 (一)定义 肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支 气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80% ~ 90%。 (二)分类 1 .原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸 内淋巴结结核。 2 .血行播散性肺结核： 包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血 行播散由市结 核。 3 .继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖 而发病，本 型是成人肺结核的最常见类型。 ⑴浸润性肺结核： (2)空洞型肺结核： (3)结核球： (4)干酪性肺炎： (5)纤维空洞型肺结核： 4 .气管支气管结核：指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、 软骨及外 膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。 5 .结核性胸膜炎：包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。 (三)流行病学 我国疫情：据2010 年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核 病年发病 100 万例，发病率78/10 万；全国现有活动性结核患者499 万 例，患病率 459/10 万；痰涂片阳性肺结核患者72 万例，患病率66/10 万；菌阻肺结核患者 129 万例，患病率 119/10 万；结核病年死亡人数 5.4 万例，死亡率4.1/10 万 万，地区差异大。 二、病因与机制 (一)诱因或危险因素 1 .传染源：结核病的传染源主要是结核痰菌阳性的患者。 2 .传播途径：结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把 含有结核菌的 微粒排到空气中而传播。 3 .易感人群： 影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外， 还 包括生活贫困、 居住拥挤、营养不良等社会因素。 (二)病理生理 1 .基本病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样 坏死。 2 .病理变化转归：结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下 少许纤维条索。 (三)机制与病理结局 1 .原发感染：在结核病普遍流行的国家和地区，人们常受到结核菌的 感染，成为 潜伏结核感染者。 2 .结核病免疫和迟发性变态反应：结核病主要的免疫保护机制是细胞 免疫，体液 免疫处于次要地位。 3 .继发性结核：继发性结核病的发病，目前认为有两种方式：一种是 原发性结核 感染时期潜伏在病灶中的结核菌重新增殖而发生的结核病，此 为内源性复发；另一 种是由于受到结核菌的再感染而发病，称为外源性重 染。 三、诊断与转诊 (一)诊断步骤 具有结核中毒症状(低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等)，或伴呼吸道症状 者(咳嗽、咳痰2 周以上，或伴咯血、痰中带血)，或通过健康体 检发现的肺部阻 影疑似肺结核者，应考虑为肺结核可疑者，需进一步完 善相关检查明确是否为肺结核。 (二)诊断依据与方法 1 .临床表现： (1)危险因素： (2)症状： 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰2 周以上或咯血弱市结核的常见可疑症状。 全身症状：发热是最常见症状，多为午后潮热，中低热为主，少数可出 现高热。 (3)体征：体征多寡不一，取决于病变性质及范围。 2 .辅助检查： (1)基层医疗机构： X 线胸片检查：是诊断肺结核的常规首选方法。 直接涂片抗酸杆菌镜检：是简单、快速、易行和较可靠的方法，但欠敏感，通常菌量 2104 条/ml 方能检测阳性。 结核菌素皮肤试验(TST):用于判断是否存在结核菌感染，而非结核病。 胸水检查： 存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、 生 化、结核菌等 相关检查。 (2)结核病定点专科医院或综合医院： 胸部CT : CT 较普通X 线胸片检查更敏感，能发现隐匿的胸部微小病变 和气管支 气管内病变， 并能清晰显示肺结核病变特点和性质、 病灶与支气 管的关系以及纵隔淋 巴结有无肿大。 结核菌培养： 结核菌培养为痰结核菌检查提供准确可靠的结果， 灵敏度 高于涂片， 常 作为结核病诊断的金标准 支气管镜检查或其他病理组织学检查：支气管镜检查常应用于临床表现 不典型的肺 结核以及气管支气管结核的诊断，可以在病变部位钳取活体组 织进行病理学检查和 结核菌培养， 同时可采集分泌物或支气管肺泡灌洗液 进行结核菌的涂片、 培养以及核 酸检测。 结核菌核酸检测：以核酸扩增技术为基础的多种分子生物学诊断方法可 检测标本中 结核菌的核酸。