2019年永州市临床助理医师《心血管系统》第二章重要复习笔记.docxVIP

2017 年永州市临床助理医师 《心血管系统》第二章重要 复习笔记(3) 2.右心衰竭 (1)与心包积液、缩窄性心包炎相鉴别：心包积液、缩窄性心包炎时 由于腔 静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、 心脏及周围血 管体征进行鉴别，超声心动图检查可得以确诊。 (2)与肝硬化腹水相鉴别：除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源 性肝硬 化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。 【治疗】 (一)治疗原则和目的 心衰的治疗原则应该包括延缓和防止心衰的发生、 发展； 缓解心衰患 者的临 床症状，改善患者生活质量及长期预后并降低死亡率。因此，必须 采取综合性治 疗措施，从长计议，包括导致心功能受损的各种危险因素的 早期治疗与控制，如 冠心病、高血压、糖尿病等；整体调节心力衰竭的代 偿机制，减少心衰患者负面 效应如拮抗神经体液因子的过分激活，延缓心 肌重塑的进展。对心衰患者除缓解 临床症状外，还需要达到以下目的：① 改善生活质量，提高运动耐量；②阻止或 延缓进一步加重心肌损害；③降 低死亡率。 (二)一般治疗 1 .休息 限制体力活动，避免精神刺激，降低心脏负荷，均有利于心 脏功能 的恢复。但长期卧床易形成静脉血栓甚至发生肺栓塞，同时也使消 化功能减退，肌肉萎缩。因此，应鼓励心衰患者主动适当运动，根据病情 轻重不 同，从床边活动开始逐步增加症状限制性的有氧运动，如散步等。 第1页 2 .限制钠盐摄入 心衰患者血容量明显增加，而且体内水钠潴留，因 此限制 钠盐的摄入有利于减轻水肿等症状。同时也应该注意在使用强效排 钠利尿剂时， 过分严格限盐的摄入可能会导致低钠血症。 (三)病因治疗 1 .基本病因治疗 对所有可能导致心脏功能受损的疾病如高血压、 冠心病、 糖尿病、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变之前即应该 早期进行有效的 治疗。如控制高血压、高血糖等，这已不困难；药物、心 血管介入及外科手术治 疗改善冠心病心肌缺血；慢性心脏瓣膜病以及先天 性畸形的介入或换瓣、纠治手 术等治疗，均应在出现临床心衰症状之前进 行。对于少数致病原因尚未明确的疾 病如原发性扩张型心肌病等亦应早期 干预，从病理生理上延缓心室重塑过程。病 因治疗的最大障碍是发现和治 疗太晚，多数患者常满足于短期治疗缓解症状，拖 延时日最终发展为更严 重的心力衰竭而不能耐受手术，失去了治疗的最佳时机。 2 .去除诱因 常见的诱因是感染，特别是呼吸道感染，应积极选用 合理的抗 菌药物治疗。对于发热持续 1 周以上的患者要警惕感染性心内膜 炎的可能。心律失常特别是房颤也是诱发心力衰竭的常见原因，对快速心 室率的 房颤应尽快控制心室率，如有可能应及时复律。潜在的甲状腺功能 亢进、贫血等 也是心力衰竭加重或恶化的原因，应注意检查并积极纠正。 (四)药物治疗 1 .利尿剂 利尿剂通过抑制肾脏对钠和氯的重吸收来减轻心力衰竭 时的水钠潴留，从而降低心室充盈压，减轻肺循环和 的临床症状，常用的利尿剂有： (1)件利尿剂：以吠塞米为代表，作用于肾脏 (或)体循环瘀血所致 Henle 祥的升支，在排 第2页 钠的同时也排钾，是强效利尿剂。口服 20mg, 2?4h 作用达高峰。对重度 慢性 心力衰竭者的用量可增加至 100mg 每日 2 次。效果仍不佳者可用静 脉注射，每 次用量 100mg 以每分钟 0.5?2mg 静脉注入。对慢性心衰存在 利尿剂抵抗(长期 使用利尿剂肾小管排钠浓度与利尿剂浓度“ S”形曲线下 移，利尿作用减小)的情况下可以加大利尿剂剂量。低血钾是这类利尿剂 的主要 不良反应，必须注意补钾。 (2)曝嗪类利尿剂：以氢氯曝嗪为代表，作用于肾脏远曲小管，抑制 钠的重 吸收。同时由于钠-钾交换机制也使钾的吸收降低。曝嗪类利尿剂 为中效利尿 剂，轻度心力衰竭可首选此类药，开始 25mg 每日 1 次，逐渐 加量。对心衰较重的患者氢氯曝嗪用量可增至每日 75?100mg 分 2?3 次 服用，同时补充钾盐，否则其造成的低血钾可导致各种心律失常。睡嗪类 利尿剂 能够抑制尿酸的排泄而引起高尿酸血症，长期大剂量应用还可干扰 糖及胆固醇代 谢，应注意监测。 (3)保钾利尿剂 ①氨苯蝶呢：作用于肾脏远曲小管，保钾排钠，利尿效果较弱。临床上通常 与排钾利尿剂合用，起到保钾作用，口服 50?100mg 每日 2 次。 ②螺内酯：主要作用于肾脏远曲小管，拮抗醛固酮，使钾离子吸收增 加，同 时排钠利尿，但利尿效果不强。与伴利尿剂合用时能够增强利尿作 用并起保钾作 用，常用口服 20mg 每日 2 次。 ③阿米洛利：作用机制与氨苯蝶噬类似，利尿效果较好同时保钾作用 较弱，可单独用