受限空间作业审批表.docx

项目管理表格 受限空间作业审批表 表格编号 工程名称 及编码 作业时间 年 月 日 时-- 时 作业班组 所属单位 施工具体 部位 危险因素 口中毒 口窒息 口火灾 口爆炸 口灼烫伤 口触电 口坠落 口机械伤害 口 序号 主要安全措施 确认安全措施符合要求（签名） 作业人 监护人 1 作业人员和监护人员已接受安全教育和交底。 是? 否? 2 作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。 是? 否? 3 作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已 清除。 是? 否? 4 受限空间的出入口保持畅通无阻，作业人员有牢固可靠的操作平台，防高坠措施已落实。 是? 否? 5 作业场所通风良好，送/排风机工作正常。 是? 否? 6 进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入 是? 否? 个人防护器材： 救生索 [ ] 灭火器 [ ] 安全带 [ 防尘口罩[ ] 提升设备[ ] 通讯设备[ ] 呼吸器 [ ] 防爆照明灯[ ] ] 其他防护器材： 气体检测 时间 氧含量 可燃气体 一氧化碳 其他化学品 允许范围 我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险性，我将同监护人一起确认现场安全状况，检查个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。 作业人员签名： 现场作业安全生产条件是否具备： 是 ? 否 ? 同意? 专业工程师意见： 不同意￡ 签名： 时间： 是否对安全作业条件进行核实： 是 ? 否 ? 同意? 安全工程师意见： 不同意? 签名： 时间： 是否批准作业，项目生产经理意见： 同意? 不同意? 签名： 时间： 工作结束确认人和结束时间： 签名： 时间：