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宫内节育器放置知情同意书 经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。 通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响； 了解了宫内节育器的主要种类及特点。 放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹账痛或腰酸等；放置后可能出现： 月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）、白带增多；少数人还可能出现宫内节育器 位置异常、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。 我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。 结合本人情况，我同意于年月日，在服务站（所），由医师负责，进行放置宫内节育器手术。受术者（或家属）签名：医生签名： 日期年月日日期年月日 放置编号： 放置编号： 门诊号： 高危标记： 宫内节育器放置手术术前记录表 姓名：年龄：职业：初诊日期：邮政编码： 配偶姓名：住址：联系电话： 主诉： 月经史：初潮年龄经期/周期经量痛经：无、有末次月经年月日 婚育史：未婚已婚孕次产次 末次分娩日期：方式哺乳：是、否 引（流）产次数末次引（流）产日期方法： 避孕史：（末次避孕方法）避孕失败原因：既往病史：药敏史： 禁忌症：无、有（严重急、慢性疾病、宫外孕史、葡萄胎史、生殖道炎症、畸形、肿瘤、月经过多等） 体格检查：体温℃脉搏次/分血压∕ mmHg 心肺妇科检查：外阴阴道宫颈 子宫位大小软硬度活动度附件 化验检查：血常规清洁度滴虫念珠菌妊娠试验 其它 辅助检查： 诊断： 处理： 备注： 医生签名： 年月日 宫内节育器放置手术记录姓名年龄 手术日期：体温：℃ 放置时期：月经净后天、人流吸宫后、钳刮术后、中引清宫术后、阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净、未净）、 哺乳闭经：否、是（个月）、其它详述： 手术情况：子宫：位 宫腔：术前 cm 术后 cm 宫颈：未扩扩张自号至号手术：顺利、困难（详述）： 出血：有、无腹痛：无、轻、中、重 宫内节育器种类：TCu380A、 TCu220C、母体乐 375、活性 r 型、带铜宫型 IUD、宫药铜、活性环 165、吉妮、其它： 宫内节育器：产地：型号：尾丝：无、有（ cm） 预计可存放年限： 术中特殊情况： 术中用药： 术后处理： 告知术后注意事项： 休假天，一周内不做重体力劳动，两周内禁房事和盆浴，保持外阴清洁。 术后有出血、腹痛、白带异常、发热时，应及时随诊。经期及大便后防脱落，有尾丝者不用阴道棉塞。 随访时间：术后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年随访，以后每年定期随访。